华法林使用知情同意书

丽 江 市 人 民 医 院 华法林使用知情同意书

科室： 内三科 病房： 床号：

病案号： 患者姓名： 性别： 年龄： 诊断：

拟行治疗名称：华发林口服抗凝治疗

鉴于患者所患疾病，需实行本项治疗，但本项治疗存在一定的医疗风险，特此向患者或家属告知，施行本项治疗可能发生的意外情况和并发症，包括（但不限于）：

1． 2． 3．

出血小事件：指无需额外医疗消费或医疗处理,仅需观察,如鼻出血、牙龈出血、皮肤出血点、淤斑、痔疮出血及镜下血尿。

严重出血事件是指需要治疗的出血事件,咯血,如如消化道出血、肉眼血尿(持续2周以上)、需输血,需血量在400ml以下;

威胁生命或致命性出血：因出血而导致心跳呼吸停止,或需要外科干预,或出现不可逆的严重后果,如心肌梗死(心梗)、颅内出血、贫血(红细胞压积小于0.120)、收缩压低于90mmHg或失血600ml以上。

4．

血栓栓塞事件中,小血栓栓塞事件如浅表性血栓性静脉炎;严重血栓栓塞事件是指需要住院治疗但未达到威胁生命或致命性事件诊断标准的事件,如短暂性脑缺血发作或可疑卒中、复发性深静脉血栓形成、肺栓塞不伴有呼吸和血流动力学障碍;威胁生命或致命性血栓栓塞事件包括巨大肺栓塞,心肌梗死需要急诊手术干预,脑卒中遗留神经系统后遗症以及系统性栓塞威胁生命甚至造成死亡。

5．

比较少见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应及皮肤坏死。

医生将认真、细致实施该项治疗，严格监测INR,规范调整华法林用量。如果发生以上意外情况和并发症，将尽全力抢救治疗。但不能保证绝对避免以上情况。治疗计划：1.华法林2.5mg口服，每日一次。2.开始治疗时隔天监测INR, 待其连续二次稳定于目标值（2－3）后，改为每周监测1次。又稳定1月后，改为每月1次监测。INR超过3则减量，低于1.5则增量。每次调整药量的值不超过0.6 25mg，3.准备好维生素K1。4.严密观察出血情况。

如果不实施华发林口服抗凝治疗，患者可能面临的风险是： 严重血栓栓塞：脑梗塞，心肌梗塞，肺梗塞等甚至因此死亡。

医师签字：

时间： 年 月 日 时 分

手术操作志愿申请及授权委托申明：

经过医生详细告知，我充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑，我志愿选择此项治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。同时保证遵医嘱监测凝血功能及严格遵医嘱调整药物。在此申请并授权委托丽江市人民医院为我施行此项治疗。

患者签字： 患者代理人签字： 关系：