霍乱应急预处置技术方案（试行）

附表3：

霍乱病例（包括带菌者）登记表

编临床症 性 年职户口所在发病 发病是否本地感染 转 归 状分型 序姓名 别 龄 业 地或单位 地点 日期 号 本地 输入 轻 中 重 痊愈 死亡

填表单位（盖章）：

填表人 审核人 填表日期 年 月 日

病原血清分型带 备（群） 菌 注 小川 稻叶 O139 者 17

附表3：

霍乱病例（包括带菌者）登记表

地区国标编码□□□□□□□□ 病例编码□□-□□□□ 1．一般情况

1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名

1.2性别 ⑴ 男 ⑵ 女 □ 1.3年龄 （岁、月） □□ 1.4职业 □□

⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸保育员 ⑹餐饮食品人员 ⑺公共场所服务员 ⑻商务人员 ⑼医务人员 ⑽工人 ⑾民工 ⑿农民 ⒀ 牧民 ⒁ 渔（船）民（15）海员及长途驾驶员（16）公务人员及职员 ⒄ 离退人员 （18）家政、 家务及待业 （19）不详（20）其他

1.5文化程度 □ ⑴学龄前儿童 ⑵文盲 ⑶小学 ⑷初中 ⑸高中 ⑹大学及以上 ⑺不详 1.6 现住址 户口地 1.7工作（学习）单位

1.8联系人 联系电话（办） （宅） （手机） 2．发病情况

2．1发病日期（yy/mm/dd） □□□□□□ 2．2发病地点（yy/mm/dd）

2．3首诊时间（yy/mm/dd） □□□□□□ 2．4首诊单位 2．5诊断医院 2．6报告时间（yy/mm/dd） □□□□□□ 2．7是否住院 （1）是（2）否 □□ 2．7．1住院时间（yy/mm/dd） □□□□□□ 2．7．2出院时间（yy/mm/dd） □□□□□□ 3．临床表现

3.1.腹泻（1）有（2）无 □ 3.2 腹泻持续 天 □□ 3.3 每天最多泻 次 □□ 3.4 腹泻方式（1）喷射状（2）里急后重（3）通畅（4）失禁（5）绞痛 □ 3.5 粪便性状（1）稀便（2）水样（3）米泔样（4）洗肉水样（5）大块粘膜 □ 3.6 粪便量（1）多（2）少 □ 3.7呕吐（1）有（2）无 □ 3.8呕吐持续 天 □□ 3.9每天最多吐 次 □□ 3.10呕吐物性状（1）食物（2）水样（3）米泔样（4）血水样 □□ 3.11呕吐量（1）多（2）少 □□

3.12其他（1）发热（2）腹痛 □ 3.13失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度 □ 3.14临床类型（1）重（2）中（3）轻 □ 4诊断依据

4.1可疑流行病学史（1）有（2）无 □ 4.2临床表现典型（1）有（2）无 □ 4.3霍乱弧菌检验阳性（1）有（2）无 □ 4.4 病原分型：（1）小川型（2）稻叶型（3）彦岛型（4）O139群（5）未分型 □ 4.5 噬菌体-生物型 □□ 5 诊断结论（1）霍乱临床确诊病人（2）实验室诊断病例（3）带菌者 □ 6 疫点情况

6.1病人发病前的活动场所

6.2活动时间（yy/mm/dd） □□□□□□ 6.3病人发病后的活动场所

6.4活动时间（yy/mm/dd） □□□□□□ 6.5病人吐泻地点

6.6病人吐泻时间（yy/mm/dd） □□□□□□ 6.7吐泻物倾倒场所

6.8吐泻物倾倒时间（yy/mm/dd） □□□□□□ 6.9污染衣、被、席等地点

6.10污物清洗时间（yy/mm/dd） □□□□□□ 6.11疫点 个 □□ 6.12疫点范围 户 □□ 6.13疫点人数 □□ 6.14终末消毒时间（yy/mm/dd） □□□□□□ 6.15疫点内人群服药时间（yy/mm/dd） □□□□□□ 6.16疫点内服药人数 □□□ 7.传染源和传播途径的追溯

7.1病前本地乡、村、街道同样疾病的发生（1）有（2）无 □□ 7.2同样疾病的发生时间（yy/mm/dd） □□□□□□ 7.3病前五天内外出（1）有（2）无 □□ 7.4去何地

7.5该地有无同样疾病（1）有（2）无 □□ 7.6有无在该地住宿用膳、带回水产品、其它食物（1）有（2）无 □□ 7.7若有，带回食物名称

7.8病前五天内有无接触过同样病人（1）有（2）无 □□ 7.9接触时间（yy/mm/dd） □□□□□□ 7.10接触地点

7.11接触方式

7.12病前五天内有无外人来家（1）有（2）无 □ 7.13来自何地

7.14 该地有无本病（1）有（2）无 □ 7.15有无在家住宿、用膳、带回水产品、其他食物（1）有（2）无 □

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8病前五天内饮食情况

8.1有无饮生水（1）有（2）无 □ 8.2地点 8.3水源类型

8.4日期（yy/mm/dd） □□□□□□ 8.5有无吃生冷食品（1）有（2）无 □ 8.6生冷食品名称 8.7生冷食品数量

8.8生冷食品来自何地

8.9有无熟食冷吃（1）有（2）无 □ 8.10名称 8.11数量

8.12日期（yy/mm/dd） □□□□□□ 8.13有无其他可疑食品（1）有（2）无 □ 8.14名称、来源

8.15生、熟饮具是否分开（1）是（2）否 □ 8.16有无暴饮、暴食（1）有（2）无 □ 8.17同餐人数 □□□ 8.18发病人数 □□□ 8.19发病日期（yy/mm/dd） □□□□□□ 8.20病前五天内有无接触阳性水源（1）有（2）无 □ 8.21接触阳性水源方式（1）生吃食品（2）洗碗（3）漱口（4）游泳（5）其它□

8.22接触阳性水源地点 ，水源类型 8.23接触阳性水源日期（yy/mm/dd） □□□□□□ 9病家卫生状况

9.1饮水类型（1）浅井（2）深井（3）河（4）塘（5）沟（6）自来水 □ 9.2用水类型（1）浅井（2）深井（3）河（4）塘（5）沟（6）自来水 □ 9.3饮水是否消毒（1）是（2）否 □ 9.4用水是否消毒（1）是（2）否 □ 10. 疫点调查小结：

填表日期 填表单位 调查者 填表说明：

1. 选择性项目，可在其选择项上划“?”； 2. 带菌者调查可使用此表格填写有关项目。

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