浙江级产业工会第四期职工大病医疗互助保障

浙江省省级产业工会第四期职工大病医疗互助保障

大额医疗费用补助金申请表

参保单位工会名称： 姓 名 被保障人银行账号 家庭住址： 性别 身份证号码 开户行名称 联系电话 各次住院或规被保障人 所患疾病 基本 信息 委 托 书 我自愿委托 同志，为我申请职工医疗互助保障金。 被委托人身份证号码： 被委托人联系电话： 说明：如被保障人最后一次住院超过本保障期届满之日的，该次住院的费用只结算至届满日为止 银行 支行 各次住院 医院名称 定门诊个人承各次住院起止时间 担的自付（负）、自理和规定用药的合计费用 各次住院收费凭据编号 （如需委托他人代为申请时，才需填写） 第一联 委托人签名： 被委托人签名： 单位 所在单位工会（公章） 留工会 工会经办人（签名）： 联系电话： 年 月 日 意见 以下由浙江省总工会（省级产业）职工医疗互助服务中心填写 存 您的申请材料基本齐备，初审通过。本会将进行病情复核，并将在30个工作日内，通知您是否给予救助。地址杭州市西湖区保俶北路54号医经办人： 业务受理章 受理日期： 年 月 日 受理疗互助中心，电话057185228008 意见 申请时应附材料：（1）本保障期内首次入院记录、手术记录 出院小结（记录）、规定病种门诊发票；（2）本保障期内各次的住院发票、医保结算单（如最后一次住院超过本保障期期满日的，住院费用只结算至本保障期的期满日，被保障人需提供结算至期满日的住院发票）；（3）被保障人的身份证复印件,医保证历本（封面复印件）。如由他人代办，还需代办人员身份证复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上第（1）、（2）项如无法提供原件的可以使用复印件，需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件。

浙江省省级产业工会第四期职工大病医疗互助保障

大额医疗费用补助金申请表

参保单位工会名称： 姓 名 性别 身份证号码 被保障人银行账号 开户行名称 银行 支行 家庭住址： 联系电话 各次住院或规被保各次住院 定门诊个人承障人 所患疾病 医院名称 各次住院起止时间 担的自付（负）、各次住院收基本 自理和规定用费凭据编号 信息 药的合计费用 说明：如被保障人最后一次住院超过本保障期届满之日的，该次住院的费用只结算至届满日为止 （如需委托他人代为申请时，才需填写） 委 托 我自愿委托 同志，为我申请职工医疗互助保障金。 书 被委托人身份证号码： 被委托人联系电话： 委托人签名： 被委托人签名： 单位 工会 所在单位工会（公章） 意见 工会经办人（签名）： 联系电话： 年 月 日 以下由浙江省总工会（省级产业）职工医疗互助服务中心填写 您的申请材料基本齐备，初审通过。本会将进行病情复核，并将在30个受理工作日内，通知您是否给予救助。地址杭州市西湖区保俶北路54号医疗互助中心，电话057185228008 意见 经办人： 业务受理章 受理日期： 年 月 日 申请时应附材料：（1）本保障期内首次入院记录、手术记录 出院小结（记录）、规定病种门诊发票；（2）本保障期内各次的住院发票、医保结算单（如最后一次住院超过本保障期期满日的，住院费用只结算至本保障期的期满日，被保障人需提供结算至期满日的住院发票）；（3）被保障人的身份证复印件,医保证历本（封面复印件）。如由他人代办，还需代办人员身份证复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上第（1）、（2）项如无法提供原件的可以使用复印件，需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件。

第二联 记 账 浙江省省级产业工会第四期职工大病医疗互助保障

大额医疗费用补助金申请表

参保单位工会名称： 姓 名 性别 身份证号码 被保障人银行账号 开户行名称 银行 支行 家庭住址： 联系电话 各次住院或规被保各次住院 定门诊个人承各次住院收障人 所患疾病 医院名称 各次住院起止时间 担的自付（负）、基本 自理和规定用费凭据编号 信息 药的合计费用 说明：如被保障人最后一次住院超过本保障期届满之日的，该次住院的费用只结算至届满日为止 （如需委托他人代为申请时，才需填写） 委 托 我自愿委托 同志，为我申请职工医疗互助保障金。 书 被委托人身份证号码： 被委托人联系电话： 委托人签名： 被委托人签名： 单位 工会 所在单位工会（公章） 意见 工会经办人（签名）： 联系电话： 年 月 日 以下由浙江省总工会（省级产业）职工医疗互助服务中心填写 您的申请材料基本齐备，初审通过。本会将进行病情复核，并将在30受理个工作日内，通知您是否给予救助。地址杭州市西湖区保俶北路54号医疗互助中心，电话057185228008 意见 经办人： 业务受理章 受理日期： 年 月 日 申请时应附材料：（1）本保障期内首次入院记录、手术记录 出院小结（记录）、规定病种门诊发票；（2）本保障期内各次的住院发票、医保结算单（如最后一次住院超过本保障期期满日的，住院费用只结算至本保障期的期满日，被保障人需提供结算至期满日的住院发票）；（3）被保障人的身份证复印件,医保证历本（封面复印件）。如由他人代办，还需代办人员身份证复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上第（1）、（2）项如无法提供原件的可以使用复印件，需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件

第三联 交参保单位