云题海 - 专业文章范例文档资料分享平台

当前位置:首页 > 浙江级产业工会第四期职工大病医疗互助保障

浙江级产业工会第四期职工大病医疗互助保障

  • 62 次阅读
  • 3 次下载
  • 2025/7/11 6:47:41

浙江省省级产业工会第四期职工大病医疗互助保障

大额医疗费用补助金申请表

参保单位工会名称: 姓 名 被保障人银行账号 家庭住址: 性别 身份证号码 开户行名称 联系电话 各次住院或规被保障人 所患疾病 基本 信息 委 托 书 我自愿委托 同志,为我申请职工医疗互助保障金。 被委托人身份证号码: 被委托人联系电话: 说明:如被保障人最后一次住院超过本保障期届满之日的,该次住院的费用只结算至届满日为止 银行 支行 各次住院 医院名称 定门诊个人承各次住院起止时间 担的自付(负)、自理和规定用药的合计费用 各次住院收费凭据编号 (如需委托他人代为申请时,才需填写) 第一联 委托人签名: 被委托人签名: 单位 所在单位工会(公章) 留工会 工会经办人(签名): 联系电话: 年 月 日 意见 以下由浙江省总工会(省级产业)职工医疗互助服务中心填写 存 您的申请材料基本齐备,初审通过。本会将进行病情复核,并将在30个工作日内,通知您是否给予救助。地址杭州市西湖区保俶北路54号医经办人: 业务受理章 受理日期: 年 月 日 受理疗互助中心,电话057185228008 意见 申请时应附材料:(1)本保障期内首次入院记录、手术记录 出院小结(记录)、规定病种门诊发票;(2)本保障期内各次的住院发票、医保结算单(如最后一次住院超过本保障期期满日的,住院费用只结算至本保障期的期满日,被保障人需提供结算至期满日的住院发票);(3)被保障人的身份证复印件,医保证历本(封面复印件)。如由他人代办,还需代办人员身份证复印件;(4)本会认为必须加附的其他证明材料。以上第(1)、(2)项如无法提供原件的可以使用复印件,需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件。

浙江省省级产业工会第四期职工大病医疗互助保障

大额医疗费用补助金申请表

参保单位工会名称: 姓 名 性别 身份证号码 被保障人银行账号 开户行名称 银行 支行 家庭住址: 联系电话 各次住院或规被保各次住院 定门诊个人承障人 所患疾病 医院名称 各次住院起止时间 担的自付(负)、各次住院收基本 自理和规定用费凭据编号 信息 药的合计费用 说明:如被保障人最后一次住院超过本保障期届满之日的,该次住院的费用只结算至届满日为止 (如需委托他人代为申请时,才需填写) 委 托 我自愿委托 同志,为我申请职工医疗互助保障金。 书 被委托人身份证号码: 被委托人联系电话: 委托人签名: 被委托人签名: 单位 工会 所在单位工会(公章) 意见 工会经办人(签名): 联系电话: 年 月 日 以下由浙江省总工会(省级产业)职工医疗互助服务中心填写 您的申请材料基本齐备,初审通过。本会将进行病情复核,并将在30个受理工作日内,通知您是否给予救助。地址杭州市西湖区保俶北路54号医疗互助中心,电话057185228008 意见 经办人: 业务受理章 受理日期: 年 月 日 申请时应附材料:(1)本保障期内首次入院记录、手术记录 出院小结(记录)、规定病种门诊发票;(2)本保障期内各次的住院发票、医保结算单(如最后一次住院超过本保障期期满日的,住院费用只结算至本保障期的期满日,被保障人需提供结算至期满日的住院发票);(3)被保障人的身份证复印件,医保证历本(封面复印件)。如由他人代办,还需代办人员身份证复印件;(4)本会认为必须加附的其他证明材料。以上第(1)、(2)项如无法提供原件的可以使用复印件,需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件。

第二联 记 账 浙江省省级产业工会第四期职工大病医疗互助保障

大额医疗费用补助金申请表

参保单位工会名称: 姓 名 性别 身份证号码 被保障人银行账号 开户行名称 银行 支行 家庭住址: 联系电话 各次住院或规被保各次住院 定门诊个人承各次住院收障人 所患疾病 医院名称 各次住院起止时间 担的自付(负)、基本 自理和规定用费凭据编号 信息 药的合计费用 说明:如被保障人最后一次住院超过本保障期届满之日的,该次住院的费用只结算至届满日为止 (如需委托他人代为申请时,才需填写) 委 托 我自愿委托 同志,为我申请职工医疗互助保障金。 书 被委托人身份证号码: 被委托人联系电话: 委托人签名: 被委托人签名: 单位 工会 所在单位工会(公章) 意见 工会经办人(签名): 联系电话: 年 月 日 以下由浙江省总工会(省级产业)职工医疗互助服务中心填写 您的申请材料基本齐备,初审通过。本会将进行病情复核,并将在30受理个工作日内,通知您是否给予救助。地址杭州市西湖区保俶北路54号医疗互助中心,电话057185228008 意见 经办人: 业务受理章 受理日期: 年 月 日 申请时应附材料:(1)本保障期内首次入院记录、手术记录 出院小结(记录)、规定病种门诊发票;(2)本保障期内各次的住院发票、医保结算单(如最后一次住院超过本保障期期满日的,住院费用只结算至本保障期的期满日,被保障人需提供结算至期满日的住院发票);(3)被保障人的身份证复印件,医保证历本(封面复印件)。如由他人代办,还需代办人员身份证复印件;(4)本会认为必须加附的其他证明材料。以上第(1)、(2)项如无法提供原件的可以使用复印件,需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件

第三联 交参保单位

  • 收藏
  • 违规举报
  • 版权认领
下载文档10.00 元 加入VIP免费下载
推荐下载
本文作者:...

共分享92篇相关文档

文档简介:

浙江省省级产业工会第四期职工大病医疗互助保障 大额医疗费用补助金申请表 参保单位工会名称: 姓 名 被保障人银行账号 家庭住址: 性别 身份证号码 开户行名称 联系电话 各次住院或规被保障人 所患疾病 基本 信息 委 托 书 我自愿委托 同志,为我申请职工医疗互助保障金。 被委托人身份证号码: 被委托人联系电话: 说明:如被保障人最后一次住院超过本保障期届满之日的,该次住院的费用只结算至届满日为止 银行 支行 各次住院 医院名称 定门诊个人承各次住院起止时间 担的自付(负)、自理和规定用药的合计费用 各次住院收费凭据编号 (如需委托他人代为申请时,才需填写) 第一联 委托人签名: 被委托人签名:

× 游客快捷下载通道(下载后可以自由复制和排版)
单篇付费下载
限时特价:10 元/份 原价:20元
VIP包月下载
特价:29 元/月 原价:99元
低至 0.3 元/份 每月下载150
全站内容免费自由复制
VIP包月下载
特价:29 元/月 原价:99元
低至 0.3 元/份 每月下载150
全站内容免费自由复制
注:下载文档有可能“只有目录或者内容不全”等情况,请下载之前注意辨别,如果您已付费且无法下载或内容有问题,请联系我们协助你处理。
微信:fanwen365 QQ:370150219
Copyright © 云题海 All Rights Reserved. 苏ICP备16052595号-3 网站地图 客服QQ:370150219 邮箱:370150219@qq.com