腰椎间盘突出症手术护理临床路径文档探讨

时间 住院第 天 手术日 □晨间监侧生命体征 □皮肤准备，督促病人排空大小便 ，必要时留置导尿 □更换病服，做好腕带手术部位标识 口准备好病历资料，再次核对腕带，送患者至电梯 □备好麻醉床、心电监护、氧气 □术后卧床休息，去枕平卧，暂禁食水6小时，给予清淡饮食 □护理级别 级 □术后监测生命体征、注意保暖 □注意观察双下肢感觉及活动情况 □观察术后二便情况 □评估疼痛的性质，给予疼痛护理 □保持引流管通畅，记录引流液的量、颜色、性质 □按医嘱及时准确用药、观察药物作用及副作用 □做好交接班 □交代镇痛泵的使用 □正确翻身，加强皮肤护理 □交代注意保护各种引流管、床尾挂警示标示。 □防止意外脱管 护理 安全 病情 变异 记录 护士 签名 □预防压疮 □预防跌倒、坠床 □ 预防感冒 □无 □有，原因： 1. 2. □ 心理护理 □ 用药指导 □ 饮食指导 □ 伤口、引流管、尿管自护知识 □ 活动指导 □防止意外脱管 □预防压疮 □预防跌倒、坠床 □ 预防感冒 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □ 活动指导 口 伤口自护知识 □ 饮食指导： 住院第 天 术后第1-3日 住院第 天（ 术后4-7） 主 要 护 理 工 作 □评估生命体征 □评估基本生命体征 □评估双下肢感觉及活动情况 □观察伤口愈合情况 □评估伤口渗血情况 □护理级别 级 □护理级别 级 □了解二便情况，便秘者需进□饮食清淡易消化，多饮水 行润肠通便处理 □伤口护理：协助医生伤口换□饮食指导，加强营养，进食药，保持伤口敷料清洁、干燥、 高蛋白、高维生素、富含钙质□引流管护理：引流通畅、有食物。 效 □并发症护理：遵医嘱对症处□协助生活护理 □落实预防并发症及 各项护理 □协助生活护理 理措施 □观察术后二便情况 □按医嘱及时准确用药、观察□注意防寒保暖，防止感冒，药物作用及副作用 □指导进行正确翻身扣背□患□指导患者功能锻炼 者有吸烟史劝其戒烟 □按医嘱及时准确用药、观察药物作用及副作用 护理指导 □心理护理 □理疗指导：目的、方法 □ 预防跌倒 □ 预防感冒 □ 预防压疮 护士长 签名

时间 住院第 天 手术后第 天 □ 病情观察 口 预防并发症 口 协助生活护理 □评估基本生命体征 □指导功能锻炼 □观察伤口愈合情况 □护理级别 级 □卧床休息，适当床上活动， □ 活动指导 口 伤口自护知识 □ 饮食指导：嘱患者多食水果蔬菜、多饮水，保持大便质软通畅 □预防压疮 □预防跌倒、坠床 □预防感冒 □无 □有，原因： 1. 2. 住院第 天 术后第 天 □评估基本生命体征 □患肢功能锻炼情况 □观察伤口愈合情况 □护理级别 级 □出院准备，包括病历整理□预约复诊时间 月 日 出院宣教 □出院带药指导 □提供联系方式 □做好患者费用核算 □用药指导 □ 饮食指导 口 出院指导：复诊时间、地点、复诊项目、活动与休息等 出院日 □协助患者办理出院 □送患者离开病区 主 要 护 理 工 作 护理指导 护理 安全 病情 变异 记录 护士 签名 □预防跌倒 □预防感冒 □无 □有，原因： 1. 2. 护士长 签名

阜康市人民医院骨科

腰椎间盘突出症患者版临床路径告知单

住院天数 住院第1天 住院第 天 住院第 天 术前 □根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案 □完成术前准备与术前评估 □询问病史及体格检查 □上级医师查房与手术□完成术前小结、上级医师□上级医师查房 前评估 查房记录等病历书写 □初步的诊断和治疗方□确定诊断和手术方案 □签署手术知情同意书、自案 □完善术前检查项目 医生的工作 费用品协议书、输血同意书 □开检查检验单 □收集检查检验结果并□向患者及/或家属交待围□完成必要的相关科室评估病情 手术期注意事项并签署手术会诊 □请相关科室会诊 知情同意书、输血同意书、□开始术前准备 委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 □麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □按入院流程做入院介绍 □做好入院护理评估 □进行入院健康宣教 □讲解腰椎间盘突出症护士的工作 疾病知识及注意事项 □告知患者检查的目的及注意事项 □落实基础护理 □介绍术前准备内容、目的和麻醉方式 □采集血标本 □指导患者正确排痰方法及□指导患者到相关科室床上排便法 进行检查并讲明各种检□术前备皮 查的目的 □术前健康宣教 □观察治疗反应 □晚餐少量进食后禁食水 □观察患肢血运、感觉、□提醒患者术晨禁食水 □保持夜间病房安静，必要情况 时患者口服镇静药入睡 □做好抗菌药物试验 患者及家属的工作 配合完成各项治疗、护理及检查工作 配合术前检查 配合术前工作

阜康市人民医院骨科 髌骨骨折患者版临床路径告知单

住院天数 住院第 天 （手术当日） 住院第 天 （术后第 天） 住院第 天 （术后第 天） □上级医师查房 □根据引流情况，明确是否拔除引流管， □注意伤口情况 □指导患者功能锻炼 □注意神经功能变化 □注意观察体温 □术后饮食指导 □拔除尿管并协助患者排小便 □指导并协助患者进行功能锻炼 □晨晚间护理 □协助患者生活护理 □给患者讲解各项治疗及护理措施 □了解患者术后心理状态并给予正确的指导 □评估双下肢感觉及活动情况 □手术 □向患者及/或家属交□代手术过程概况及术□后注意事项 医生的工作 □上级医师查房 □注意神经功能变化 □向患者及家属交代病情及术后注意事项 □晨间监侧生命体征 □皮肤准备，督促病人排空大小便，必要时留置导尿 □做好腕带手术部位标识 □备好麻醉床 □术后监测生命体征、 护士的工作 □观察术后二便情况 □评估双下肢感觉及活动情况 □观察引流液、尿液的量、颜色、性质 □给予术后指导 □上级医师查房 □注意引流量 □注意观察体温 □注意神经功能变化 □观察观察引流液、尿液的量、颜色、性质 □术后健康教育 □术后饮食指导 □晨晚间护理 □协助患者生活护理 □指导并协助患者进行功能锻炼 □指导患者各种导管注意事项 □评估双下肢感觉及活动情况 患者及家属的工作 配合完成手术 配合术后管理 配合术后管理

阜康市人民医院骨科

腰椎间盘突出症患者版临床路径告知单

住院天数 住院第 天 （术后第 天） 住院第 天 （术后第 日） □上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 □检查切口愈合情况与拆线 □向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 住院第 天 出院 □上级医师查房 □检查切口愈合情况 □指导患者功能锻炼 □注意神经功能变化 □注意观察体温 医生的工作 □观察患者病情变化 □指导患者功能锻炼 □心理和生活护理 □给患者讲解各项治疗护士的工作 及护理措施 患者及家属的工作

配合术后管理 □开具出院诊断证明书等 □做好出院指导 □核对住院费用 □协助患者办理出院手续 配合术后管理 办理出院手续