腰椎间盘突出症手术护理临床路径文档探讨

腰椎间盘突出症临床路径表单

适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2）

行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）；椎间盘置换术（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-15天 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1天 住院第2天 住院第3天 □ 根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案 □ 完成术前准备与术前评估 □ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 □ 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 临时医嘱： □ 术前医嘱：常规准备明日在 全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行 ◎腰椎间盘切除术 ◎腰椎人工间盘置换术 □ 术前禁食水 □ 抗生素皮试 □ 配血 □ 一次性导尿包 □ 备皮 □ 术前晚灌肠 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 完成病历书写 □ 继续进行相关检查 □ 开化验单及相关检查单 □ 根据化验和相关检查结□ 上级医师查房与术前评估 果，对患者的手术风险进行评估 □ 必要时请相关科室会诊 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 凝血功能 □ 感染性疾病筛查 □ 肝肾功能、电解质、血糖 □ 胸片、心电图 □ 腰椎平片、CT/MRI □ 肺功能、超声心动（根据患者情况选择） 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 请相关科室会诊 主要 □ 入院宣教：介绍病房环境、□ 宣教 护理 设施和设备 □ 观察患者病情变化 工作 □ 入院护理评估 □ 心理和生活护理 □无 □有，原因： 病情 1. 变异 记录 2. 护士 签名 医师 签名

□ 宣教、备皮等术前准备 □ 提醒患者明晨禁水、禁食 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2

时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第4-5天 （手术日） □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 注意神经功能变化 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 长期医嘱： □ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一级护理 □ 明日饮食 □ 轴线翻身 □ 伤口引流记量 □ 留置尿管 □ 抗生素 □ 激素 □ 神经营养药物 临时医嘱： □ 心电血压、血氧监护 □ 吸氧 □ 补液 □ 其他特殊医嘱 □ 时观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □无 □有，原因： 1. 2. 住院第5-6天 （术后第1天） □ 上级医师查房，注意术后病情变化 □ 完成病历书写 □ 注意引流量 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 长期医嘱： □ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 伤口引流记量 □ 留置尿管 □ 抗生素 □ 激素 □ 神经营养药物 □ 脱水（根据情况） □ 消炎止痛药物 临时医嘱： □ 通便 □ 镇痛 □ 补液（根据情况） □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 □无 □有，原因： 1. 2. 住院第6-7天 （术后第2天） □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 根据引流情况，明确是否拔除引流管 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 □ 注意伤口情况 长期医嘱： □ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 留置尿管 □ 抗生素 □ 神经营养药物 □ 脱水（根据情况） □ 消炎止痛药物 □ 拔除引流，停引流记量（根据情况） □ 停激素 临时医嘱： □ 换药 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 □无 □有，原因： 1. 2. 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

时间 住院第7-8天 （术后第3天） □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 □ 注意伤口情况 住院第7-14天 （出院前日） 住院第8-15天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房，进行手术及□ 患者办理出院手续，出院 伤口评估，确定有无手术并 发症和切口愈合不良情况， 明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 出院医嘱： □ 出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素 □ 嘱 日后拆线换药（根据出院时间决定） □ 一月后门诊复查 □ 如有不适，随时来诊 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 神经营养药物 □ 脱水（根据情况） □ 消炎止痛药物 □ 停抗生素 □ 停尿管 临时医嘱： □ 拍摄术后腰椎平片 主要 □ 观察患者情况 护理 □ 术后心理与生活护理 工作 □ 指导患者术后功能锻炼 □无 □有，原因： 1. 病情 变异 记录 2. 护士 签名 医师 签名

□ 指导患者办理出院手续 □无 □有，原因： 1. 2 . □无 □有，原因： 1. 2.

阜康市人民医院骨科

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科室： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-18天 时间 住院第 天 □测量生命体征、佩戴腕带， □做好入院护理评估 □入院宣教，介绍医院、病房环境，介绍主管医生及负责护士 □通知主管医生，为患者安排床位 □介绍呼叫器的使用、物品保管、查房、探视制度 □评估患者肢体感觉及运动情况 □落实基础护理、 □给予饮食指导 □给予 级护理 □按医嘱及时准确用药、 □告知使用药物名称、作用、不良反应及注意事项 住院第 天 □生命体征评估 □评估评估患者肢体感觉及运动情况 □护理级别 级 □给予饮食指导 □了解病人心理状态，给予心理护理 □按医嘱及时准确用药、 □告知使用药物名称、作用、不良反应及注意事项 □告知疾病名称相关知识、基本的治疗方法 □采集各类标本 住院第 天（术前） □生命体征评估 □评估患者肢体感觉及运动情况 □护理级别 级 □ 术前常规准备（备皮、药物试敏、手术前用药等） □协助患者手术前沐浴、发放手术衣 □通知患者术前禁食水 □床上大小便训练，必要时灌肠 □监测生命体征，病人的入眠情况，必要时使用镇静剂 □按医嘱及时准确用药、观察药物作用及副作用 主要护理工作 □ 心理护理 □讲解当日及次日进行的各项辅助检查的注意事项及意义 护理指导 □指导患者卧硬板床休息 □采集标本告知检查结果 □了解排便情况，进行床上大小便训练 □指导功能锻炼及卧床并发症的预防措施 □ 预防跌倒、坠床 □ 预防感冒 □ 预防压疮 □无 □有，原因： 1. 2. □进行床上大小便训练，必要时灌肠 □患者有吸烟史劝其戒烟 □进行心理疏导，减轻恐惧 □指导患者轴线翻身 □ 预防跌倒 □ 预防感冒 □ 预防压疮 □无 □有，原因： 1. 2. □ 病房设施正确使用方法 □ 进行防跌倒、防坠床知识的护理安全 健康宣教 □床尾悬挂警示标示 病情 变异 记录 护士 签名 护士长 签名 □无 □有，原因： 1. 2