重新解读伤寒论三阴三阳病结构体系

衄，梦失精与此同理。但实际使用中，由于桂枝毕竟是辛温动血的，用起来顾忌还是比较多。四肢酸疼是营卫不足肌肉失养，脾主四肢肌肉嘛。手足烦热、咽干口燥也说明有营气虚失守，卫气虚失固而外浮的现象。但也可能营气比卫气相对来说更为亏虚，虚热内生的现象。故小建中汤与桂枝汤相比，酸寒而敛血归府的芍药远远大于辛温的桂枝。

附：小建中汤治疗鼻衄医案一则。

患者,张××,男,49岁。患鼻衄一年余,时发时止,经多处医治无效。症见鼻衄不止,色淡红。少腹挛急疼痛,时感手足发热,口干燥,失眠多梦,遗精,伴阵发性心悸,面色(白光)白,舌淡苔白,脉沉细无力。证属虚劳阴阳两虚之虚劳症。投以小建中汤(白芍20克、桂枝10克、大枣15克、生姜10克、甘草6克、饴糖适量)三剂后,衄血减少,余证均有好转。再进五剂而愈。（《四川中医》 1985年08期 ）

太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。

解释：“太阳病过经”后面又说“柴胡证仍在者”，可见这个病一开始是太阳病，经过了病情发展，已经到了少阳病了，少阳病不应当用下法，但这个医生用了。用了下法后，小柴胡汤的证还在，就仍然用小柴胡汤。若用了小柴胡汤好了也就算了，若用了没好，而出现了“呕不止，心下急、郁郁微烦”的问题，说明少阳之热入里，到了阳明心窝下胃口这个部位。其实热在这里有好几种情况，若是燥热在这里，应当是调胃承气汤证，若湿热在这里，是大黄黄连泻心汤证，若是痰热在这里，是小陷胸汤证。但这个情况是郁热在这里，此外，病机有积极向上透发的趋势（呕不止，心下急、郁郁微烦都说明有上透之机），说明还可以从少阳而解。但此时，实热已入阳明，上透之机很强，故已经不存在脾虚而透邪之力不足的问题，故加人参已无必要。本方用柴胡透邪，黄芩清热的同时，胃之逆气尚需恢复，故加枳实。此证少阳之热移于胃，故加白芍酸寒敛肝减轻少阳之热对胃脘的侵犯。

本方有两个版本，一个有大黄，一个没有大黄。如果用本方治疗阳明腑实较多，以有大黄为宜。若以胃气逆为主，而大便不结，胆热犯胃主要在上脘，其实没有大黄也未尝不可，但习惯是用大黄的。

有一个问题是，为什么下后柴胡证仍在，用小柴胡汤却出现了大柴胡证？

其实本条有两解，一是下后出现的柴胡证即为大柴胡证，因为小柴胡汤为图稳妥，结果大柴胡汤证仍在。这个好理解。二是本来是小柴胡证，服药后变成大柴胡证，这种情况则与下后邪入偏里，小柴胡汤人参助热有关。

伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者实也，先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。

解释：这段是说伤寒病程已经较长了，患者有“胸胁满、呕，日晡所发潮热”。这是典型的少阳阳明合病，即少阳胸胁苦满，喜呕加阳明潮热。但患者有呕，说明不是大 承气汤证，也不是小承气汤证，而是调胃承气汤证（区别：大承气汤需痞满燥实四证具备，病位在下腹。小承气汤以胀满为主，病位在大腹，调胃承气汤病位在胃脘，以燥热为主）。所以这个合起来就是小柴胡汤证加调胃承气汤证。但病人出现了腹泻，其原因是这个柴胡证，医生用了大柴胡汤去下结果没有打

下来，就采用含巴豆等的丸药大下，结果就拉了，这当然是瞎治。那么应当怎么治疗呢？先用小柴胡汤把胸胁苦满的问题解决了，再用柴胡加芒硝汤把胃热一清，则呕，潮热就都解决了。

这里的问题是：为何要先用小柴胡汤，再用柴胡加芒硝汤，能不能一开始就用柴胡加芒硝汤？我的观点是，当病人出现了微利的时候，如果一开始用柴胡加芒硝汤，很可能因为病人本身微利加了攻下清热芒硝，气机下行，而导致何解少阳，透邪出表的力量无法发挥。因此，单独用小柴胡汤解决了少阳的问题后，再用柴胡加芒硝汤解决胃热的问题。或许有人会问，病人已经拉了，怎么能再用芒硝去泻呢？事实上，这种巴豆制剂导致的拉，还正需要寒凉的药物去治疗。此外，不加芒硝，这个日晡所发潮热的问题也解决不了。

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

太阳病包括太阳经病和太阳腑病。太阳经病已如前述，太阳经病不愈，就有可能病邪随经入里，而结于膀胱之腑。热邪与血互结于膀胱之腑，若外不得越，内不得泻，则可上迫神明而如狂。此时，若下部有出血（大小便），则入血之热邪可随血而泻，病就好了。病邪再经易解，在血难除，故若尚有太阳经之表邪，则当先解表以除再外之邪，因为表邪解则入血之邪也有可能外透出一部分，从而间接使血分之邪减轻，以减少下一步治疗血分之热的难度。相反，若直泻血分之热，反而有可能因血分得泻而表邪随之而入，就反而增加了治疗的难度。故说“其外不解者，尚未可攻，当先解外。”“外解已，但少腹急结者，乃可攻之，”是说明表邪已经没有了，就胜下结在少腹膀胱的血分之邪了，那就可以攻了。

这里涉及到膀胱的问题，膀胱并非现代医学解剖上的膀胱，而是指整个下腹部的微循环系统。而膀胱蓄血证，也就包括消化道、泌尿道、妇科盆腔气管的热与血结。热邪与三个系统的任一系统血液循环相结，均属于膀胱蓄血证，同时三者中任一出血也可缓解膀胱蓄血证。

太阳蓄血证和阳明蓄血证病机、表现、治法、主方均相同，这也是需要了解的。桃核承气汤中，桂枝一方面可透血分之热出表；另一方面可温通血脉，而防止清血热药冰伏寒邪，其温通行血之性尚有助于造出出血而泻血分之热。桃仁活血化瘀善破瘀血，大黄活血化瘀，推陈致新，可令血热从大小便而下；芒硝咸寒，专清燥热，是方中清热的主药尚可助大黄泻热于外。

伤寒八 九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（柴胡 黄芩 半夏人参 生姜 大枣 龙骨 牡蛎 铅丹 桂枝 茯苓 大黄）

伤寒日久，本为柴胡汤证，不当用下法。下之，则少阳之邪非独内陷阳明，且可内陷厥阴。少阳之邪未尽，则胸满；内陷厥阴之邪随肝气上逆于心，则烦而且惊。少阳之气内陷，营卫不得周流，津液无由下输膀胱则小便不利。热邪入于阳明则谵语。一身尽重，不可转侧，则是少阳之气内陷，营卫不得行于周身故重也。

本方柴胡、黄芩散少阳未尽之邪，半夏降少阳之逆气而散结以除胸中之烦满；龙骨、牡蛎、铅丹镇慑肝阳以防止厥阴上逆于心而止惊悸。人参、生姜、大枣补中而助营卫之周流。桂枝助心阳，茯苓引水及于肾而救心，可治疗小便不利。再用大黄清阳明之火而除谵语。本方立足于少阳、厥阴、太阴、阳明四经。少阴散邪，厥阴降逆，太阴助营卫，阳明除燥热而共成一方。 伤寒腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。

伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名

曰横，刺期门。

解释：“伤寒腹满谵语”是阳明病，“寸口脉浮而紧”是太阳病，合起来就是太阳阳明合病。至于“肝乘脾，名曰纵，刺期门”确实很难搞。纵是从上往下，肝克脾，所以是纵。如果肝病及脾也可以刺期门，或者把脉浮而紧理解为少阳弦脉，那么这个病就是少阳传阳明。如果少阳之邪传于阳明血分，形成下焦蓄血证，倒是可以用刺期门的办法来解决。这个也算肝成脾吧。若阳明腑实证，估计刺期门没什么反应。

下一个，“伤寒发热，啬啬恶寒，无汗（后面有自汗出可见原先无汗）”是太阳伤寒，大渴欲饮水是里有郁热。饮水多则郁遏脾阳，水津不运则腹满。自汗出则表解，小便利则里和，故病欲解。至于“此肝乘肺也，名曰横，刺期门”这个看不出与此有关，当为衍文。肝乘肺为反侮，故为横。 太阳病二日，反躁，反熨其背，而大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语，十余日，振栗、自下利者，此为欲解也。故其汗，从腰已下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数而反不数及不多，大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。

解读：太阳病当从汗解，“熨其背，而大汗出”则伤耗胃中津液，而转化为阳明腑实证。“十余日，振栗、自下利者”是患者胃阴得复，胃气通降功能复常，而自下利解除阳明腑实证。震栗，是脾阴欲胜阳明燥热之象。“其汗，从腰已下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数而反不数及不多”这都是胃中干燥致胃气不降的现象。“大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。”这是随着大便通降，胃气下流滋润下半身的现象。胃气刚复，突然下流则上虚，故头卓然而痛。

伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

解读：本证火劫发汗，胸阳随汗而脱，厥阴肝木欲上救其子，反挟肾之寒水上凌于心而成斯证，故当属厥阴病。桂枝汤去芍药者，不欲芍药敛营归血脉而增加心脏之负担也。加蜀漆者，祛肝挟少阴寒水上逆于心所化之痰浊也；龙骨牡蛎，收敛肝气而不使其上逆也。肝气不逆，痰浊得化，则惊狂可除。桂枝去芍药则为桂姜草枣，仍用以复卫阳而散表邪也。

形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火者必谵语。弱者发热、脉浮，解之当汗出愈。

症状象伤寒而脉弱，渴的，可能是温病，也可能是少阳病，也能是少阴病。但弱的共同特点是营液亏虚，故不可用火攻，若火攻导致胃中干燥，就会谵语。应当滋养营阴以配卫阳，令营卫和自汗出则愈。

太阳病，当恶寒发热，今自汗出，不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。

吐法能发越胃气，故也可能有一定解表作用，但同时能引起胃气上逆，严重者引起肝气上逆。一二日吐之者，是指得了太阳病一二日就吐的，这个时候太阳病病情轻，故吐后造成的损害也轻，食欲尚有，故腹中饥，但胃气上逆，故口不能食。若三四日则太阳病重，此时吐，造出的损害也重，不单胃气上逆，肝气也上逆，形成了肝胃气逆，上热下寒的局面（参见厥阴病提纲）。厥阴之火上逆，则欲食冷食，胃气为吐所伤则朝食暮吐。吐法多易造出气逆，但不像汗下容易亡阳，所以说小逆。

太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。

此条也为吐法伤及胃阴，并引动肝火所致。

病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，隔气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。

大汗伤胃阳，厥阴上逆成客热，故脉乃数而不能消谷吐也。

太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时，自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕故知极吐下也。

解释“太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时，自极吐下者，与调胃承气汤。”这段是说太阳病过经，早就不是太阳病了，患者出现了“心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦”这个因为大吐大下所导致的，用调胃承气汤。“若不尔者，不可与”若不是大吐大下造出的这种情况，就不要用调胃承气汤。“但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕故知极吐下也。”这句反过来又是说如果是这个情况，就是吐下造出的，不是小柴胡汤证。

总体而言，就说了几个情况，胸中痛，与吐有关，柴胡汤证是胸胁苦满。柴胡汤不应当便溏，柴胡证的吐没有这么厉害。鉴别点就这几种情况。

太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（水蛭、虻虫、桃仁、大黄）

本条虽有表证，但脉微而沉说明里已结实。瘀血阻于下焦，毒素不断散发于血中，故其人如狂。卫出下焦，下焦血分阻滞，则营卫二气俱失其常，故表证仍在。与抵挡汤下血，则里通表随通，表里自解。抵挡，为水蛭的别名。

疑难条文解读

太阳病，身黄脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之

“太阳病，身黄脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也”为湿热发黄，为太阴病。“小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之”此为膀胱蓄血证。

疑难条文解读

太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸。小便少者，必苦里急也。

太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸（茯苓甘草汤证）。小便少者，必苦里急也（五苓散证）。

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