口腔颌面外科个人整理

■下颌下间隙感染Submandibular space infection——最易发生腺源性感染的间隙

感染来源：多见于下颌智齿冠周炎；下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿；或下颌下淋巴结炎、化脓性颌下腺炎等腺源性感染

临床特点：以下颌下淋巴结炎为早期表现，颌下三角区肿胀、压痛，区域性凹陷性水肿，可触及波动感

切开引流术：下颌骨下缘2cm，若为淋巴结内脓肿应分开淋巴结包膜

■颏下间隙感染Submental space infection

感染来源：多来自于淋巴结炎症

临床特征：一般病情进展缓慢,肿胀局限,临床症状常不明显.淋巴结进入化脓后可促使颏下间隙呈浸润性肿胀,疼痛; 常可伴发颌下间隙炎症

切开引流术：颏下间隙脓肿形成后,可在颏下作横行切口

■口底多间隙感染cellulitis of the floor of mouth——指双侧下颌下间隙、舌下间隙

及颏下间隙同时受累。化脓性口底蜂窝织炎（葡萄球菌、链球菌感染）；腐败坏死性口底蜂窝织炎（厌氧性或腐败坏死性细菌）； 感染来源：可来自下颌牙的根尖周炎,冠周炎,牙周脓肿,骨膜下脓肿,颌骨骨髓炎,颌下腺炎,淋巴结炎,急性扁桃体炎,口底软组织和颌骨的损伤等。 治疗：全身－－抗菌、支持、对症处理

局部－－早期广泛切开引流，3%H2O2与生理盐水反复冲洗

路德维希咽峡炎——是由厌氧菌或腐败坏死性细菌引起的腐败坏死性口底蜂窝织炎。临床表现全身中毒症状严重，而体温不一定高，病人神志淡漠，脉快，呼吸急促，血压下降。口底、面颈部广泛副性水肿，剧痛；皮肤紧张红肿，压痛，可触及捻发音。口底肿胀，舌抬高，呼吸困难甚至窒息。切开后为咖啡色、稀薄腐败坏死物，可无明显出血

颌骨骨髓炎Osteomyelitis of the jaws——由细菌感染以及物理或化学的因素，使颌骨产生的炎症病变，称为颌骨骨髓炎。颌骨骨髓炎并不单纯指骨髓腔内的炎症，而应包括骨膜、骨皮质和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织成分的炎症过程。 【化脓性颌骨骨髓炎】——占各型颌骨骨髓炎的90%，多发生于青壮年，主要发生于下颌骨，但婴幼儿化脓性颌骨骨髓炎则以上颌骨最为多见；病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，再有肺炎双球菌、大肠杆菌、变形杆菌等。感染途径有牙源性感染（90%），损伤性感染，血行性感染（多见于儿童） 【新生儿颌骨骨髓炎】——一般指出生后3个月以内的化脓性中央性颌骨骨髓炎，主要发生于上颌骨，感染来源多为血源性，一般很少有大块死骨，但常有眶下缘或颧骨的骨质破坏，形成颗粒状死骨从瘘管排出，一般不伤及牙胚，若牙胚已坏死，应去除

★★中央性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别诊断 感染来源 感染途径 部位与范围 临床表现 病灶牙 X线表现 治疗

中央性 多在急性根尖周炎或根尖脓肿的基础上发生 骨髓→骨密质→骨膜下脓肿 多在体部，累及松质骨和密质骨 可局限，弥散性多见 松动，牙周炎症明显 可有大块死骨形成，与周围骨质界限清楚或伴有病理性骨折 发病后3-4周，摘除死骨 13

边缘性 以下颌智齿冠周炎多见 间隙感染→骨膜下脓肿→骨密质 多在下颌角和升支，累及密质骨 局限性多见，较少弥散 多无明显炎症或松动 皮质骨疏松脱钙或骨质增生，或有小死骨块，与周围骨质无明显分界 发病后2-4周，刮除死骨

放射性颌骨坏死Radionecrosis of jaws

【病因】：三低学说（颌骨血管密度降低、骨细胞活性降低、骨组织氧含量降低）

口腔组织对X线最大平均耐受量为6-8周内给与60-80 Gy 【临床表现】：①病程发展缓慢，往往在放射治疗后数月乃至十余年才出现症状。②发病初期呈持续性针刺样剧痛，黏膜或皮肤破溃后致颌骨外露呈黑褐色。继发感染后长期溢脓，经久不愈。③病变位于下颌支时，因肌肉萎缩及纤维化可出现明显的牙关紧闭。④放射后颌骨的破骨细胞与成骨细胞再生能力低下，致死骨分离速度非常缓慢，因此死骨与正常骨常常界线不清。⑤可有洞穿缺损畸形。⑥患者呈慢性消耗性衰竭，常表现为消瘦及贫血。 【预防】：

（1）放疗前——1）常规行牙周洁治，注意口腔卫生 2）对能保留的龋患、牙周炎等病牙先予治疗；而无法治愈的病牙应予以拔除 3）放射前应取出口腔内已有的金属义齿4）活动义齿需在放射疗程终止，经过一段时间后再行佩戴，以免黏膜损伤

（2）放疗中——发现溃疡时涂布抗生素软膏；局部应用氟化物防龋；肿瘤精确放疗，对非照射区予以保护；

（3）放疗后——一般3-5年后不拔牙，必须拔牙时，力求减少创伤，术前术后应用抗生素

结核性淋巴结炎——常见于儿童及青年，最初可在下颌下或颈侧发现单个或多个成串的淋巴结，淋巴中心有干酪样坏死，组织溶解液化变软，炎症波及周围组织时，淋巴结可彼此粘连成团，或与皮肤粘连，但皮肤表面无红热及明显压痛，扪之有波动感，这种液化现象称为冷脓肿。脓肿破溃后形成经久不愈的窦或瘘。脓液为稀薄混浊暗红色似米汤夹杂有干酪样坏死物；而化脓性淋巴结炎多为淡黄或桃花样黏稠脓液。

疖furuncle——引起单个毛囊及其附件的急性化脓性炎症称为疖。表现为皮肤上出现红肿热痛的小硬结，顶部出现黄白色脓头。致病菌主要为金黄色葡萄球菌。严禁挤压、挑刺、热敷，可用2%碘酊涂抹局部。

痈carbuncle——相邻多个毛囊及其附件同时发生的化脓性炎症称为痈。好发于唇部，上唇多于下唇。致病菌主要为金黄色葡萄球菌。严禁挤压、挑刺、热敷，宜用高渗盐水或含抗生素的盐水纱布局部持续湿敷

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第七章 口腔颌面部损伤

★★口腔颌面部损伤的特点（考题）

（1）口腔颌面部血循环丰富在损伤时的利与弊：

■利——血运丰富，口腔颌面部组织的抗感染力和组织修复再生能力较强，创口愈合较快 ■弊——出血多易形成血肿，组织水肿反应快而重，如血肿和水肿发生在口底和舌根等部位，容易影响呼吸道畅通，甚至引起窒息 （2）牙在损伤时的利与弊：

■利——牙列的移位或咬合关系错乱是诊断颌骨骨折的最重要体征之一，而恢复正常的咬合关系又是治疗颌骨骨折的重要指标

■弊——口腔颌面部损伤常伴有牙损伤，如打击力量较大，牙齿可能造成二次伤；并可将附着于牙上的结石和细菌带入深部组织，引起感染

（3）易并发颅脑损伤：颌面部上接颅脑，遭受撞击力后容易传导到颅脑 （4）有时伴有颈部伤：颌面部下连颈部，下颌骨损伤容易并发颈部伤、

（5）易发生窒息：口腔颌面部在呼吸道上端，损伤时可因组织移位、肿胀、舌后坠、血凝块和分泌物堵塞等原因影响呼吸或发生窒息 （6）影响进食和口腔卫生

（7）易发生感染：口腔颌面部腔窦众多，在腔窦内存在大量细菌，如与创口相通，则易发生感染。在清创处理时应尽早关闭与这些腔窦相通的创口，以减少感染的机会 （8）可伴有其他解剖结构的损伤：如腮腺损伤可并发涎瘘 （9）面部畸形

★窒息的病因、临床表现及处理

【病因】：

阻塞性窒息obstructive asphyxia——异物阻塞咽喉部、组织移位、肿胀压迫引起的窒息 吸入性窒息inspiratory asphyxia——主要见于昏迷患者，直接将血液、唾液、呕吐物或其他异物吸入气管、支气管或肺泡内而引起窒息 【临床表现】：窒息的前驱症状为患者烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼扇动和呼吸困难。严重者出现\三凹\征，即吸气时出现锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙明显凹陷。如此时仍未及时处理，则可出现脉弱、血压下降和瞳孔散大等危象。 【处理原则】：

■ 阻塞性窒息——①及早清除口、鼻腔及咽喉部异物；②将后坠的舌牵出；③悬吊下坠的

上颌骨骨块；④插入通气导管保持呼吸道通畅；⑤若情况紧急，可做环甲膜切开术，但它不能长期代替气管切开，插管时间不宜超过48小时，套管留置过久，常导致环状软骨骨化，继发喉狭窄，故应在48小时内行气管切开术（2-3气管环）

■ 吸入性窒息——立即行气管切开术，通过气管导管，充分吸出进入下呼吸道内的阻塞物

口腔颌面部软组织损伤——擦伤（表层破损）、挫伤（皮下及深部组织挤压损伤）、刺割伤（创缘整齐）、撕裂伤（创缘多不整齐，皮下及肌肉组织均有挫伤，常用骨面裸露）、咬伤

清创术debridement——是对局部伤口进行早期外科处理，预防伤口感染和促进愈合的基本方法。一般包括冲洗伤口，清理创口，缝合三个步骤。

【清理创口时尽可能保留受伤组织，对唇舌鼻耳等重要部位的撕裂伤，即使大部分游离或完全离体，只要没有感染和坏死，也应尽量保留；尽可能去除异物】

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★止血方法

（一）压迫止血

■指压止血法：咬肌止端前缘的下颌骨面上压迫面动脉；耳屏前压迫颞浅动脉；口腔及颈部严重出血时，可直接压迫患侧颈总动脉（用拇指在胸锁乳突肌前缘、环状软骨平面将搏动的颈总动脉压闭至第六颈椎横突上，持续时间一般不超过5min，也禁止双侧同时压迫） ■包扎止血法：可用于毛细血管、小静脉及小动脉的出血或创面渗血 ■填塞止血法：可用于洞穿性创口，也可用于窦腔出血

（二）结扎止血——是常用而可靠的止血方法。口腔颌面部较严重的出血不能妥善止血时，可考虑结扎颈外动脉

颈外动脉与颈内动脉的鉴别：1）颈外动脉在颈部有多个分支，颈内动脉无分支，这是区分颈内、颈外动脉最可靠的方法；2）颈外动脉位于浅部前方，颈内动脉位于深部后方；3）在颈动脉窦上方，颈外动脉位于内侧，颈内动脉位于外侧。

（三）药物止血——可将药物直接置于出血处加压包扎，也可全身用药

★★舌损伤的处理原则（考题）

（1）缝合创口应尽量保持舌的长度，将创口按前后纵形方向缝合。不要将舌尖向后折转缝合，防止因舌体缩短而影响舌的发音功能

（2）如舌的侧面与邻近牙龈或舌腹与口底黏膜都有创面时，应分别缝合各自得创口。如不能封闭所有的创面时，应先缝合舌的创口，以免日后发生粘连而影响舌的运动

（3）舌组织较脆，活动度大，损伤后肿胀明显，缝合处易于撕裂，故应采用粗丝线缝合，进针距创缘要大于5mm，深度要深，最好加用褥式缝合，打三叠结并松紧适度，以防止因肿胀而使创口裂开或缝线松脱

★颊部贯通伤的治疗原则

（1）无组织缺损或缺损较少者，可将口腔黏膜、肌肉和皮肤分层缝合

（2）口腔黏膜无缺损或缺损较少而皮肤缺损较大者，应严密缝合口腔创口，隔绝与口腔相通。颊部皮肤缺损立即行皮瓣转移或游离皮瓣修复，或作定位拉拢缝合，遗留的缺损待后期修复

（3）较大的面颊部全层洞穿型缺损，可直接将创缘的口腔黏膜与皮肤相对缝合，消灭创面。遗留的洞穿缺损待后期进行修复。但伤情条件允许时，也可在清创后用带蒂皮瓣、吻合血管的游离皮瓣及植皮术早期修复洞穿缺损

腭损伤——硬腭软组织撕裂作黏骨膜缝合即可；软腭贯通伤应分别缝合鼻腔侧黏膜、肌肉和口腔黏膜；如有组织缺损，可作邻位粘骨膜瓣转移修复或两侧松弛切口 唇、舌、耳、鼻及眼睑断裂伤——应尽量设法缝回原处

腮腺损伤——缝扎腺体，加压包扎，抑制唾液分泌，防止涎瘘

牙槽突骨折——多见于上颌前部，当摇动损伤区的牙时，可见邻近数牙及骨折片随之移动 爆裂性骨折blowout fracture——某些来自正前方的打击力可造成眶内压力急剧增加，致使眶腔下壁向下塌陷到上颌窦，发生特征性的单纯眶底骨折，亦称~

鼻眶筛骨折NOE——一般很少单独发生，常与上颌骨Le FortⅡ、III骨折同时发生。应及早手术复位，一旦发生错位愈合，严重影响美观，晚期治疗难以获得满意疗效 全面部骨折panfacial fractures——主要指面中1/3与面下1/3骨骼同时发生的骨折。多由于严重的交通事故、高空坠落和严重的暴力损伤造成。

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