教案首页-普通外科

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基 本 内 容 辅助手段和时间 分配 乳腺导管镜。 2.单纯乳房切除 适用：年龄较大、乳管上皮增生活跃或间变者。 课间休息10分钟 乳腺癌共讲解第六节 乳腺癌breast cancer 35min，此为重点内病因：尚不清楚， 有关因素： 容 1.内分泌因素 雌酮、雌二醇有直接关系；孕酮可剌激肿瘤 生（病因、病理类型、长，也可抑制脑垂体促性腺激素，有双重作用；催乳素有促进作转移途径共5min） 用。 2.月经初潮早于12岁、绝经晚于55岁发病率较高； 3.初产迟于35岁明显高于初产20岁以前者； 4.未婚、未育高于已婚、已育。 5.直系亲属有乳腺癌病史者，发病危险高于普通人群3~8倍。 6.乳腺上皮高度增生或不典型增生可能与乳腺癌有关。 7.高脂饮食、肥胖：可能加强或延长雌激素对乳腺上皮的刺激。 8.环境、生活方式：北美、北欧较亚、非、拉美高，低发区移民 高发区后其后代发病率高。 9.放射线照射 病理类型： 非浸润性癌 导管内癌，小叶原位癌，乳头湿疹样癌（伴发浸润 性癌者除外） 早期浸润性癌 早期浸润性导管癌、小叶癌 浸润性特殊癌 乳头状癌，髓样癌（伴大量淋巴细胞浸 润）， 小 管癌，腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌 浸润性非特殊癌 浸润性导管癌、小叶癌，硬癌，髓样癌（无大 量淋巴细胞浸润），单纯癌， 腺癌 其他 转移途径 1.局部扩展:沿导管或筋膜间隙蔓延，侵及Cooper韧带 及皮肤 2.淋巴转移 板书：转移途径 同侧腋窝、锁骨下→锁骨上→胸导 管、右淋巴管→血 胸骨旁淋巴结 →锁骨下 对侧腋窝或腹股沟淋巴结 教案续页

基 本 内 容 3.血运转移 肺、骨、肝， 早期可发生 临床表现 1.无痛性肿块，界较清；酒窝征；桔皮样变；乳头抬高、内陷； 2.腋窝淋巴结肿大 。 3.晚期：肿块固定、溃烂，转移至肺、骨、肝出现相应症状。 特殊类型乳癌 1.炎性乳腺癌（inflammatory breast cancer) 炎症样表现：皮肤红肿、粗糙、温度升高，发展迅速 2.乳头湿疹样癌(Paget病) 乳头瘙痒、烧灼感，乳头、乳晕皮肤粗糙、糜烂如湿疹样，浅小溃疡，鳞屑样痂皮，偶有包块，恶性程度低，发展慢。 诊断 病史 体征 辅助检查 X线(钼靶），超声 细针穿刺细胞学检查 切除活检 鉴别诊断 纤维腺瘤 乳腺囊性增生病 浆细胞性乳腺炎 乳腺结核 治疗 以手术为主的综合治疗（化疗、放疗、内分泌治疗、分子靶向治疗） 治疗原则 0、Ⅰ、Ⅱ及部分ⅢA期 手术±放疗、化疗、内分泌治疗。 Ⅲ期早： 根治性手术，手术前、后根据病情应 用化疗、放疗。 Ⅲ期晚： 先化疗或同时放疗，再决定手术方式。 Ⅳ期： 化疗、内分泌治疗为主。 手术治疗 乳腺癌根治术 radical mastectomy 切除乳房、胸大、小肌、腋窝淋巴结。切口离肿块边缘至少3cm，注意保留胸长、胸背神经。 辅助手段和时间 分配 （临床表现、诊断、鉴别诊断10min） 图片说明临床表现 运用案例教学法，通过真实病例讲解乳腺癌的的临床表现和治疗方法 炎性乳腺癌图片 乳头湿疹样癌(Paget病)图片 乳腺癌的诊断和治疗为重点内容，其中治疗也为难点内容 板书：治疗方法 （治疗概述、手术治疗共10min） 重点难点内容，结合实例重点讲解 教案续页

基 本 内 容 1.乳腺癌改良根治术 Ⅰ式(Auchincloss手术)：保留胸大、小肌。 Ⅱ式(Patey手术)：保留胸大肌。 适合：Ⅰ、Ⅱ期。 2.乳腺癌扩大根治术 根治术+内乳淋巴结清扫。适合Ⅱ、Ⅲ期，尤其位于中央及内侧者。 3.全乳房切除术 适合：非浸润性癌、微小癌、湿疹样癌限于乳头者及年老体 弱不宜作根治术者。 4.局部或象限切除加腋淋巴结清扫合并放疗 适合：Ⅰ、Ⅱ期肿瘤；肿瘤距乳晕>2cm； 肿瘤为单个病灶；无妊娠、哺乳及胶原疾病；腋下无明显肿大淋巴结。 化疗 ?术后辅助化疗 原则 1.特别适合绝经前、淋巴结阳性者；除原位癌、微小癌外均用； 2. 淋巴结阴性的高危复发者： 肿瘤>2cm，组织学分化差，ER、PR(-)， 肿瘤S期细胞百分率高，癌细胞分裂像多，异倍体肿瘤及癌基因C-erb B-2过度表达者。 新辅助化疗 适合Ⅲ期及部分晚Ⅱ期。 优点：了解化疗敏感性；降低分期，提高根治切除率 适应证：晚期，远处转移、复发者 化疗方案 CMF 1疗程/4w, 共6次 C 环磷酰胺 400mg/m2, d1,8 M 甲胺喋呤 20 mg/m2, d1,8 F 氟尿嘧啶 400mg/m2, d1,8 CAF C 环磷酰胺 400mg/m2, d1,8 A 阿霉素（表阿霉素） 40mg/m2, d1 F 氟尿嘧啶 400mg/m2，d1,8 新药物 紫彬醇类 异长春花碱（诺维本) 内分泌治疗原则 与化疗相比其特点是副作用小，起效慢, 受体阳性者有效率高。辅助手段和时间 分配 结合图片讲解手术方法 （化疗5min） （内分泌治疗5min） 教案续页

基 本 内 容 特别适合绝经后、ER、PR(+)者 方法： 1.切除内分泌腺体: 减少雌激素来源 2.卵巢切除术；放射线照射卵巢去势。 3.药物：抗雌激素药物: 三苯氧胺20mg/d3~5年 4.抑制雌激素合成药物：芳香化酶抑制剂甾体类抑制剂：兰他隆；非甾体类抑制剂：氨基导眠能，来曲唑； 放射治疗原则 1.早期乳腺癌保乳术后必须加放疗(根治性放疗) 2.根治和改良根治术后放疗(预防性放疗) ：指征：复发高危者:腋中或腋上组淋巴结(+)；阳性淋巴结1/2以上或4个以上和T3病例；胸骨旁淋巴结(+)； 肿瘤位于中央或内侧行根治术，尤其腋淋巴结(+)者。 3.局部晚期的放疗(单纯性放疗) 主要用于Ⅲ期、病灶较大、皮肤水 肿的病例。 4.局部复发(补救性放疗) 5.转移患者的放疗(姑息性放疗) 小结 辅助手段和时间 分配 5min 教案末页

1.乳腺淋巴引流主要到同侧腋窝，腋窝淋巴结以胸小肌为界分为上、中、下组。 2.乳腺检查应充分暴露，两侧对比，扪诊以手指掌面平压，钼靶X线、超声、细针穿刺细胞学、粗针穿刺组织学检查是重要的辅助检查。 3.急性乳腺炎多见于哺乳期 ，乳汁淤积, 细菌入侵是主要原因，主要治疗有：排空乳汁、抗炎，脓肿形成时切开引流。 4.乳腺囊性增生病是女性常见乳腺疾病，主要症状是乳房胀痛，经前加重，部分患者查体可及质韧肿块，呈颗粒状、结节状、片状，界不清，治疗以对症为主，对局限性肿块可定期随访，穿刺病理学检查，必要时切除活检。 5.乳腺癌是女性常见恶性肿瘤，部分地区占女性恶性肿瘤第1位，多见于40~60岁。主要表现为无痛性肿块，界较清，可有酒窝征、桔皮样变、乳头抬高、内陷、腋窝淋巴结肿大；细针、粗针穿刺、术中冰冻可明确诊断；治疗是以手术为主的综合治疗（化疗、放疗、内分泌治疗、分子靶向治疗），部分局部晚期患者先非手术综合治疗(新辅助治疗)，再决定手术方式。部分早期、有保乳愿望的患者可行保乳手术。 复习题： 1.“酒窝征”是由于下列哪个因素引起的：( ) A. 肿瘤侵犯“库柏”韧带B. 肿瘤侵犯淋巴结 C. 肿瘤坏死 D. 肿瘤体积巨大； E. 肿瘤侵犯胸肌 复 习 思 考 2.腋窝淋巴结以 为界分为三组。 3.乳腺癌普查常用的辅助检查有___________和________________。 题 及作 业 作业题： 题 1. 乳腺癌治疗原则；2.保乳手术指征 更多相关练习请登陆：第三军医大学虚拟教室：http://192.168.10.21/mta/； 小 结 实施情况及分析