明光市标准化乡镇卫生院建设实施方案

工的休息。婚假、产假、探亲假按照国家有关规定执行。

3、严格执行请假制度。明确批假权限。病假、事假及超过法定假时限，可采用经济措施与本人奖金或工资挂钩。月月出满勤，主动放弃法定假不休息，坚持上班者，可给适当奖励。

4、未经领导批准擅自离开工作岗位，影响工作超过一个工作日，应视为矿工。虽办理请假手续，假期已到又无充分理由续假，逾期不归，超过一天以上者，也视为旷工。对无故旷工者除进行严肃批评教育外，经济上可以从重处罚。

（六）财务管理制度

为适应卫生工作的需要，坚持勤俭办事业的原则，开源节流，增收节支，必须加强财务管理。

1、根据国家有关方针、政策和卫生局有关规定，本着收支平衡的原则，认真编制本年度财务预算。 2、认真执行国家物价政策，积极合理地组织收入，建立健全收支凭证的管理。

3、严格执行国家规定的财政、财务制度和开支标准及开支范围，力求少花钱多办事，合理安排经费的使用。

4、卫生院要有一名主要领导分管财务工作，较大开支要经过集体研究确定，一切票据要经过审批、签字后方可报销。

5、要建立健全财产物资管理帐卡，做到账物相符，流动资产每年二次核资，固定资产每二年一次核资。 6、加强货币资金的管理，现金做到日清月结，不许坐支，不得以白条抵现，禁止私人借用公款。 7、加强廉政建设，社交活动、接待客人必须从简，避免浪费。 （七）技术培训制度

要把开展继续医学教育作为提高单位核心竞争力和可持续发展的重要举措；把促进全员学习、建设学习型单位作为文化建设的重要内容。

1、制订继续医学教育工作规划和年度实施计划，切实落实继续医学教育经费，扩大继续医学教育工作的覆盖面。

2、明确一名领导分管进修和教学工作，负责培训区域内的乡村医生，认真执行进修人员的有关规定，选派有经验的医务人员指导进修和带教。

3、根据卫生主管部门的安排，接受学生的临床实习。

4、对初级职称青年医务人员，应按其任职要求，加强基础理论学习和基本操作练习，有计划地进行岗位培训、专题培训。

5、根据医疗需要，有计划地选派中专以上学历，有培养前途的中青年医务人员外出进修。 （八）预防保健工作制度

1、坚持预防为主方针、深入宣传，发动群众开展以“除害灭病”为中心的爱国卫生运动，加强技术指导，彻底改变农村卫生面貌。

2、建立防保组织，指定防保人员，医院要确定分管防保工作的领导。 3、认真贯彻执行《传染病防治法》，努力控制当地主要传染病发生和流行，严格执行传染病登记报告制度，发现疫情及时采取措施，深入现场调查处理，并做好隔离、消毒工作，就地扑灭疫情。

4、积极开展计划免疫工作，保证儿童免疫接种率达到国家规定标准。

5、加强妇幼卫生工作，做好孕妇、产妇和儿童系统保健管理，提高妇女儿童健康水平。 6、经常开展健康教育，普及卫生知识，提高群众自我保健意识和预防疾病的能力。

7、有计划地开展地方病防治工作，落实各项预防措施，消灭和控制当地危害严重的主要地方病。 (九)质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心，应将质量管理纳入医院的各项工作中。

2、建立健全质量保证体系。即建立院、科二级管理组织，配备专（兼）职人员负责质量管理工作。 3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作实际，拟定切实可行的质量管理方案。 4、质量管理方案的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。 5、对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

6、质量的检查结果应与评优、奖惩等相结合，并纳入医院评审内容。

7、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。 （十）社会监督制度

1、设立社会监督电话或意见箱，有专人负责管理。

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2、建立院领导和所在乡镇街道联系制度，听取和了解所在地群众的反映和意见。 3、定期向病人发放“征求意见卡”进行满意度调查。

4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。 5、实施以下公开制度： ○1、上岗人员必须佩带有本人照片、姓名或编号、科室、职称或职务等内容的胸卡。 ○2、公开张贴卫生部制定的《医务人员医德规范及实施办法》。 ○3、公布主要检查、治疗、手术、住院的收费项目、标准以及药品价格。 （十一）病案室管理制度

1、应建立病案室，有专（兼）职人员负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作，应逐步做到按国家疾病分类（ICD—9）进行管理。

2、门诊和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时，由医生按规定的格式填写，病案室定期收回并注意检查首页各栏是否漏填，依序装订，按号编列存档。

3、本院医师借阅病案，要办理借用手续，阅后按期归还。借用人员对病案应妥善保管和爱护，不得转借、涂改，拆散和丢失。外单位一般不予借调，必要时须持有介绍信，经院领导批准，可摘录病史。

4、室内必须保持清洁、安静和应有的照明度。 （十二）财产物资管理制度

1、凡所需的各种财产物资（除药品和图书外），均有专人负责采购、调入、供应、管理、维修，做到物尽其用，节约使用。

2、物资财产应建立健全账目，有专人负责、采购、领发、保管。定期或不定期清点实物，核对账目，做到帐物相符，保证物资安全，防止积压损坏、变质、被盗。

3、保管人员要经常深入科室，了解情况，指导和协助有关人员管好、用好物资。

4、各科室所需物质、医疗仪器、器械，按计划经院领导审批后进行购买，属交回物资应交旧领新。 5、各种物品、被服的报废，要办理报废手续。医院的财产物资，任何人不得私自动用。重大财产物资的报损、报废及财产物资变价转让或无价调拨，须经院领导批准，不得擅自处理。

二、医疗临床部分 (一)门诊工作制度

1、坚持24小时应诊，方便病人；掌握医疗原则,严格执行医疗常规，做到因病施治。

2、门诊部要保持清洁整齐、安静，创造良好的文明就医环境，并宣传卫生防疫、计划生育、优生优育知识.

3、工作人员应关心体贴病人，耐心解答问题，尽量简化手续。

4、对病员要认真检查,合理治疗，科学用药，减轻病员负担。门诊处方合格率≥98％。 5、认真书写门诊工作日志或病历。对疑难病员如三次门诊不能确诊者，应及时请上级医师诊视。对急、危重病员,给予优先接诊,积极进行抢救治疗,及时收住入院。

6、对发热病人开展血检,肠道传染病和各种传染病要做好登记工作。

7、发现具有传染性的病人，应采取消毒隔离措施。法定传染病,必须按规定上报疫情。 8、各科室应密切联系，互相配合，不得推诿病人。 (二)病房工作制度

1、病房由护士（组）长负责管理，值班医生予以协助。建立住院病人登记薄，对住院病人必须书写住院病历。住院用品按基数配给病人。病房财产、设备等要加强管理建立账册，定期清点，如有遗失，及时查清原因，按规定处理。

2、医务人员必须穿戴工作衣帽，着装整洁，必要时戴口罩。医生查房时不会客，不吸烟，做到走路轻，关门轻，操作轻，说话轻。

3、病区内不准自行烧灶。病房内物品和床位要排放整齐，固定位置。卫生每日清扫两次，每周大清扫一次，注意通风，保持整洁、舒适、肃静、安全。

4、男、女病人分房收治。对传染病员应住传染病房或分室隔离治疗。 5、住院医生要坚持每天查房两次（上午查房，下午巡视），危重患者要随时检查，精心治疗。对病员要态度和蔼亲切、体贴关怀。

6、值班医生对病区内危重病人应及时向上级医师和业务院长请示汇报，必要时予会诊治疗。

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7、病房护士要及时、准确、严格地执行医嘱，遵守各项技术操作规程。 8、中医科病房由中医负责管理。治疗以中医方法为主。 (三)病历书写制度

1、病历记录应用钢笔和中文书写。诊断、手术应按照国际疾病分类和手术名称书写。文字力求通顺、完整、简练、准确，医师应签全名。

2、对新入院病员必须按《病历书写规范》（修订版）书写一份完整病历，应于入院后24小时内完成。急诊病人应即刻检查书写，再次入院者应写再次入院病历。

3、病历由实习医生或住院医生填写，主治医师或高年资医师审查修正并签字。

4、病程记录由经治医生负责记录，一般每天记录一次，危重和骤然恶化病员应随时记录。病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊断意见、治疗过程和效果，以及手术病员的术前讨论、术前准备、麻醉记录、术后记录等。转院记录由业务院长签字。

5、各种检查报告单按顺序粘贴，附于病历上。

6、出院总结和死亡记录应当在当日完成。死亡记录要记载抢救经过、死亡时间、死亡原因等，并由业务院长签字。

7、建立病案管理制度，有专（兼）职人员负责，逐步按国际疾病分类（IcD-9）进行管理，住院病历书写合格率≥95%。

（四）处方书写制度 1、经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权，经注册的执业助理医师在乡镇村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。

2、处方用钢笔书写，字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 3、药品剂量与数量用阿拉伯数字填写，剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）、国际单位（iu）、单位（u）；中药饮片以克（g）为单位。

4、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病和特殊情况，处方用量可适当延长。

5、处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

6、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为一年，处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准，登记备案，方可销毁。

（五）查房制度

1、经治医师对所管病员每日查房两次，危重病员应随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师会诊检查。主治医师每日上午查房一次，护理师查房每周一次，主要检查护理质量，研究解决疑难问题等。

2、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治住院医师要报告简要病历，提出需要解决问题。查房内容：对新入院、危重病、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论；了解病员的病情变化，检查医嘱执行情况及治疗效果；分析各种医技检查报告；提出进一步检查或治疗的意见，给予必要的医嘱；检查病历，纠正错误记录；了解病员病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出转院等。

3、院领导及各科负责人，应有计划有目的地参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

（六）医嘱制度

1、医嘱要在上班后二小时内开出，内容清楚，不得涂改，如需更正或撤销，应在医嘱单上用红笔写上“取消”字样并签名。医嘱要按时执行，执行和停止医嘱，必须签名并注明时间，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。除抢救或手术中等特殊情况外，不得下达口头医嘱，口头医嘱医师要及时补记，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

2、手术和分娩后应停止执行术前和产前的医嘱，重开医嘱。凡需下一班执行的临时医嘱要交代清楚，并在护理值班记录上注明。

3、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理，但遇抢救危重病人医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，做好记录，并及时向经治医师报告。

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4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

（七）会诊、病案讨论、转院制度

1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。急诊会诊被邀人员要随请随到，院内（科室间）会诊由科负责人（或经治医师）提出，填写会诊单，并写好会诊记录。本院一时不能诊治的疑难病例，经院长批准邀请上级医院的医生到院会诊，必要时可携带病历，陪同病员到院外会诊。

2、要定期（每季度一次）举行病例讨论会；死亡病例讨论，应在一周内进行；意外死亡病例，应单独讨论，并有记录，作为进行量化评估依据。

3、对较疑难病例及新开展手术，必须进行术前讨论，拟订手术方案，术后观察事项，护理要求，讨论情况应记入病历。

4、因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，经业务院长批准应及时转院，转院前要进行救治，估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险期过后，再行转院，并派医护人员护送。转院时应将病历摘要随病员转去，有条件的可提前与转入医院联系。

（八）查对制度

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别等。

2、使用药品前要检查质量、标签、失效期和批量，如不符合要求，不得使用，给药前询问有无过敏史，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝，用多种药物时要注意配伍禁忌。

3、执行医嘱要常规进行“三查、七对、二注意”。 4、输血前需经二人查对，无误方可输入。

5、药房、化验室、心电与超声检查室、X光室及消毒供应室等根据业务特点，严格常规查对制度。 （九）值班、交接班制度 1、医师值班与交接班： ○1、门诊、住院部与有关科室非办公时间及假日，须有值班医生单独或联合值班。 ○2、值班医生负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查，书写病历，给予必要的治疗处理。遇有疑难问题时，应请上级或专科医生处理。

○3、值班医生在下班前到科室接班，接受各级医师交办的医疗工作，危重病人应床前交班。值班医生必须在值班室留宿，不得擅自离开，每日晨值班医生应向经治医生交清危重病人和重点病人情况及尚待处理的工作。

2、护士值班与交接班： ○1、病房护士实行三班轮流值班制。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病人进行护理工作。 ○2、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病人记录，重点巡视危重病员和新病员，督促各班护士做好护理工作。

○3、病房建立交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、手术、转院、重危病人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留检验标本数目，记入交班簿，向接班人员交代清除后再下班，交班者应给下一班做好必需的用品准备。

○4、有条件的医院应建立晨会交班报告制度，由护士长和主管护士陪同日夜班重点巡视病员做床前交接。

3、化验、放射等医技科室，可视情设值班人员，保证临床医疗工作的顺利进行。 （十）手术室及麻醉工作制度 1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内整洁和肃静。进手术室必须穿戴手术室的鞋帽、隔离衣及口罩。无关人员不得入内。

2、手术室的药品、器材、辅料均应专人负责保管，放在固定位置，各种急症手术的全套器材，电器等设备，应经常检查，以保证手术正常进行。手术室各项设备如无特殊情况不得外借。

3、对施行手术的病员应详细登记。无菌手术与有菌手术分开，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后护士应详细清点手术器械、缝合针、辅料等数目。

4、手术室视情设值班人员，原则是能随时进行各种紧急手术。每周彻底清扫消毒一次、定期检查无菌情况。

5、麻醉人员在术前应熟悉手术病员的病历，确定麻醉方式。麻醉前认真检查麻醉药品、器械是否完备，

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