水利2003监理规范（修改表）

CB28 索赔申请报告

（承包[ ]赔报 号）

合同名称： 合同编号： 承包人： 致：（监理机构） 根据有关规定和施工合同约定，我方对 事件申请赔偿金额为 （大写） （小写 ），请审核。 附件：索赔报告。主要内容包括： 1、 事因简述 2、 引用合同条款及其他依据 3、 索赔计算 4、 索赔事实发生的当时记录 5、 索赔支持文件 承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（全称及盖章） 签收人：（签名） 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审核意见承包人、监理机构、发包人各1份。

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CB29 工程计量报验单

（承包[ ]计量 号）

合同名称： 合同编号： 承包人： 致：（监理机构） 我方按施工合同约定，完成了 个工序/单元工程的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交测量结果，请核准。 承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日期： 年 月 日 序号 项目名称 合同价号 单价（元） 单位 申报工程量 核准工程量 监理审核意见 备 注 附件：计量测量资料 （核准意见） 发包人： 监理机构： 负责人： 总监理工程师： 现场代表： 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构核准后，监理机构、发包人各1份，承包人2份，作为当月已完工程量汇总表的附件使用。

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CB30 计日工工程量签证单

（承包[ ]计日证 号）

合同名称： 合同编号： 承包人： 序号 1 工程项目名称 2 3 4 5 6 现申报计日工工程量，请审核。 附件：1.计日工工作通知。 2.计日工现场签认凭证。 承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 （审核意见） 发包人： 监理机构： 负责人： 总监理工程师： 现场代表： 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人每个工作日完成后填写，经监理机构验证后，监理机构、发包

人各1份，退返承包人2份，作结算时使用。

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计日工内容 单位 申报工程量 核准工程量 说明 CB31 工程价款月支付申请书（

（承包[ ]月付 号）

合同名称： 合同编号： 承包人： 致：（监理机构） 年 月）

现申请支付 年 月工程价款金额共计（大写） (小写 )，请审核。 附表： 1、工程价款月支付汇总表。 2、已完工程量汇总表。 3、合同单价项目月支付明细表。 4、合同合价项目月支付明细表。 5、合同新增项目月支付明细表。 6、计日工项目月支付明细表。 7、计日工工程量月汇总表。 8、索赔项目价款月支付汇总表。 9、其他。 承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 审核后，监理机构将另行签发月付款证书。 发包人： 监理机构： 负责人： 总监理工程师： 现场代表： 日期： 年 月 日 说明：本申请书及附表一式 份，由承包人填写呈报监理机构审核后，作为支付证书的附件报送发包人批准。

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