广东省病历书写规范1 - 图文

视诊：心前区是否有异常搏动、隆起及凹陷，心尖搏动位置、范围、强度。 触诊：心尖搏动的性质及位置、强弱和范围，有无震颤或心包摩擦感。

叩诊：心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离(厘米或cm)表示，如下表所示：

右 锁骨中线距前正中线 cm。

听诊：心率、心律、心音(强度、性质、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律等)。杂音(部位、性质、时期、传导方向、强度与运动呼吸的关系)，心包摩擦音。

(4)血管：桡动脉脉率、节律、强度、动脉壁、硬度、紧张度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。周围血管征：毛细血管搏动征、射枪音、动脉异常搏动。 血压：右上肢收缩压、舒张压、必要时双上肢或下肢对比。 8、腹部：

(1)视诊：外形是否对称、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波，腹围测量(有腹水或腹部包块时)，必要时测剑脐线、脐耻线。

(2)触诊：腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛(压痛部位其程度)、波动感、振水音、包块(部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度)。

①肝脏：大小(肋下、剑下)、质地(质软、中等、质硬)、边缘钝或锐、压痛、表面光滑与否、有无结节、肝颈静脉回流征、肝区摩擦感、肝震颤。 ②胆囊：可否触及(大小、形态、压痛)，莫非氏征(murphg)。

③脾脏：可否触及大小(肋缘下——厘米)、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐，如明显增大，以甲乙线、甲丙线和丁戊线表示。或分为轻度、中度、高度肿大。 ④肾脏：大小、形状、硬度、压痛、移动度，输尿管压痛点。 ⑤膀胱：充盈者记其上界。

(3)叩诊：鼓音，肝、脾浊音界，肝区叩击痛，有无移动性浊音、肾区叩击痛。 (4)听诊：肠鸣音 次/分钟；有无气过水声、血管杂音，部位及性质等。

肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左 9

9、外生殖器：

(1)男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形，包皮、睾丸、附睾及精索有无异常，有无鞘膜积液。

(2)女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物。 10、直肠肛门：

有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、赘生物等，必要时进行直肠指检(狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛)。 11、脊柱：

有无畸形，如侧凸、前凸、后凸、有无强直、叩压痛，运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛、叩击痛。

12、四肢：有无畸形，杵状指(趾)、静脉曲张、动脉搏动(足背、胫后、腘窝)、骨折，关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形)、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪、肌张力。

13、神经系统：

重点查神经反射：角膜反射(corneal reflex)，腹壁反射(abdomenal wall reflex)，提睾反射(cremasteric reflex)，跖反射(plantar reflex)，肱二头肌反射(biceps reflex)，肱三头肌反射(triceps reflex)，膝反射(Knee jerk)，跟腱反射(achilles jerk)，病理反射，如巴彬斯基征(Babinski reflex征)，弹指反射(Hoffmann征)，脑膜刺激征，必要时做运动感觉及其他特殊检查。

(七)专科情况：

应根据专科需要记录专科特殊情况。 (八)辅助检查：

是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果(重要的化验、X线、心电图及其它有关检查)，应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

(九)诊断：

是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断或诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断在前，其他诊断在后，对待查病例应列出可能性最大的诊断。 (十)签名：

入院记录书写者的签名：主治（或以上）医师/住院医师

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附：入院记录示范如下：（供参考）

入 院 记 录

姓名：李×× 出生地：广州市 性别：女 职业：家庭妇女

年龄：54岁 入院日期：2010-4-2 10：50 民族：汉 记录日期：2010-4-2 15：30 婚姻状况：已婚 病史陈述者：患者本人 主诉：反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，再发二天。

现病史：患者自2005年初因感冒发热后出现咳嗽咯黄色脓痰，症状反复出现，痰量逐渐增多，每日痰量约50～150ml，无臭，清晨起床及晚上躺下时较多。上述症状于冬春季以及天气转凉时易出现且往往伴发热，体温波动在37.5℃～39.6℃之间，但平时无潮热盗汗，应用“先锋Ⅳ”，“止咳药水”后(剂量不详)，咳嗽咯痰症状可控制，2007年9月1日又因受凉而发生咳嗽咯痰，病后次日突然咯血数口，色鲜红，当时无发热及胸痛，以后每次咳嗽咯痰时均伴咯血，量约5～10ml，每次发病应用“先锋Ⅳ”、“止血药”等治疗后逐渐缓解。2010年3月31日(入院前两天)受雨淋后又出现发热咳嗽，先后咯血三次，每次量约50ml，由门诊收入院；患者一向较消瘦，病后胃纳尚可，大小便正常。

既往史：预防接种史不详，过去无咳嗽气促史，无患肝炎、伤寒等传染病、无牙龈出血、鼻衄、便血史、无手术外伤史、无食物及药物过敏史。

个人史：生长在广州，未到过血吸虫流行区，无烟酒嗜好，亦无接触化学药品及刺激性气体史，无冶游史。24岁结婚，丈夫身体健康。

月经生育史：月经15 2010-3-25，妊一产一，顺产一子。

家族史：家庭成员中无高血压、肿瘤、结核等疾病。

体 格 检 查

T 38℃， P 88次/分， R 24次/分， BP l20／75mmHg

神志清楚，发育正常，慢性病容，较消瘦，自动体位，能平卧，全身皮肤及巩膜无黄染，

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唇轻度紫绀，双颌下可触及2个淋巴结，大小约0.5 x 0.5cm，无压痛，质软，余浅表淋巴结无肿大。双眼对称，结膜无充血及出血，巩膜及全身皮肤无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。鼻腔及外耳道无分泌物，咽部轻度充血，后壁淋巴滤泡增生，扁桃腺不肿大。颈软无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓桶形，呼吸稍促，肋间隙增宽，语颤对称性减弱，两肺叩诊过清音，左肺下界锁骨中线第6肋间，右肺下界锁骨中线第5肋间，双肺下界于腋中线第9肋间，肩胛线上第10肋间，呼吸音减弱，双后下肺可闻少许湿性罗音。心尖博动不明显，心左界于左锁骨中线内第2厘米肋间，心率88次/分，心律整，心音远，未闻病理性杂音。腹壁静脉无怒张，腹平软无压痛，肝于右锁骨中线肋下3厘米，质中等硬，无压痛，肝上界于右锁骨中线上第五肋间，脾未触及，肾区无叩压痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常，下肢无浮肿，外生殖器及肛门未查。膝反射存在，病理神经反射未引出。

辅助检查：

2010年4月1日××医院胸片（检查号3655411）报告： ①左下肺支气管扩张并感染；②肺气肿。

诊断：①左下肺支气管扩张症并感染； ②慢性阻塞性肺气肿。

医师签名：×××／×××

五、再次或多次入院记录书写内容及要求

再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。 书写特点：

1、主诉：本次入院的主要症状(或体征)及持续时间。

2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次人院的现病史。

3、其它记录要求同入院记录。

六、24小时内入出院(死亡)记录书写内容及要求

对入院不足24小时出院(或死亡)的患者，其记录内容及要求如下：

书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名，

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