居民健康档案表单（第三版全） - 图文

姓 名：

项 目 第2～5次产前随访服务记录表

编号□□□-□□□□□

第2次 第3次 第4次 第5次 (随访/督促)日期 孕 / / / 周 主 诉 体重（kg） 宫底高度（cm） 产科检查 腹围（cm） 胎 位 胎心率（次/分钟） 血压（mmHg） 血红蛋白（g/L） 尿蛋白 / 其他辅助检查* 分 类 1 未见异常□ 1未见异常 □ 1未见异常 □ 1 未见异常□ 2异常 2异常 2异常 2异常 1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7其他 1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其他 1无2有 □原因： 机构及科室： 1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其他 1无2有 □原因： 机构及科室： 指 导 1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动 5其他 转 诊 1无2有 □原因： 机构及科室： 1 无 2 有□原因： 机构及科室： 下次随访日期 随访医生签名

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姓 名： 随访日期 分娩日期 体 温（℃） 产后访视记录表

编号□□□-□□□□□ 年 年 月 日 月 出院日期 日 年 月 日 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 一般健康情况 一般心理状况 血 压(mmHg) 乳 房 恶 露 子 宫 伤 口 □ □ □ □ 其 他 分 类 1未见异常 2异常 1个人卫生 2心理 3营养 4母乳喂养 5新生儿护理与喂养 6其他 1无 2有 因 □ 指 导 □/□/□/□/□ □ ： 转 诊 下次随访日期 随访医生签名 原 机构及科室： 填表说明：

1．本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。 2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 3．一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状。

4．血压：测量产妇血压，填写具体数值。

5．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

6．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。 7．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 8．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

9．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。

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产后42天健康检查记录表

姓 名： 随访日期 分娩日期 一般健康情况 年 月 日 年 编号□□□-□□□□□ 月 日 出院日期 年 月 日 一般心理状况 血 压(mmHg) 乳 房 恶 露 子 宫 伤 口 其 他 分 类 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 □ □ □ □ 1已恢复 2未恢复 □ □/□/□/□/□ 指 导 1心理保健 2性保健与避孕 3婴儿喂养 4产妇营养 5其他 1结案 2转诊 原因： 科室： 处 理 □ 随访医生签名 填表说明：

1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

2.一般心理状况：评估是否有产后抑郁的症状。

3．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。

4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。 6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

7．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。 8．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。

9．若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

老年人生活自理能力评估表

该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；?19分者为不能自理。

评估事项、内容与评分 进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动 评分 梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动 程度等级 可自理 独立完成 轻度依赖 中度依赖 需要协助，如不能自理 完全需要帮 助 判断评分 — 切碎、搅拌食物等 0 独立完成 0 能独立地洗3 在协助下和适助 5 完全需要帮 头、梳头、洗当的时间内，脸、刷牙、剃能完成部分梳须等；洗澡需洗活动 要协助 评分 穿衣：穿衣裤、袜子、 鞋子等活动 0 1 — 3 需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣 助 7 完全需要帮 独立完成 评分 如厕：小便、大便等活动及自控 0 不需协助，可自控 0 3 5 完全失禁， 完全需要帮助 偶尔失禁，但经常失禁，在基本上能如厕或使用便具 很多提示和协助下尚能如厕或使用便具 1 5 评分 活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动 0 独立完成所有活动 10 卧床不起， 活动完全需要帮助 借助较小的外借助较大的外力或辅助装臵力才能完成站能完成站立、立、行走，不行走、上下楼能上下楼梯 梯等 评分 0 1 总得分 5 10