工程施工许可证申请表

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西藏自治区建筑工程 施工许可证申请审批表

工程名称：

申请单位：

申请年月：

西藏自治区建设厅制

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一、 工程简要说明

建设单位名称 建设单位地址 领取人姓名 工程名称 建设地点 建设总规模 合同价格 万元 结构类型 建设规模 ㎡（M） 联系移动 电话 办公 所有制性质 合同开工日期 施工总承包单位章 合同竣工日期 施工分包单位章 申请单位（盖章） 法定代表人或委托人（签章） 年 月日 3 / 7

二、 提供材料情况

资料名称 说明 是否提供 1、建设用资金到位证明； 2、建设用地规划许可证； 由 3、建设工程规划许可证； 4、施工图审查意见书； 建 5、消防审核意见书； 6、环境影响评价报告； 设 7、选址意见书； 8、土地预审意见； 单 9、社会风险评估报告； 11、工程报建表； 位 12、节能登记表； 提 13、招标方案核准表 供 1、 建筑企业资质和备案证书；2、中标通知书或会议纪要； 3、施工承包合同（副本）、招标文件、工程量清单、投标文件副本、施工蓝图各一份；4、项目概算批复； 5、派驻现场人员身份证、证书（五大员）； 6、起重设备检测合格证、施工组织设计、安全生产措施； 7、建设领域民工工资保证金交存证明书； （地县劳动局保障办理、交存金额合同价5——10%） 8、从业民工花名册； 9、从事危险作业施工人员意外伤害保险证明，以进帐单和保险公司保单为据； 10、消防备案书； 11、《2015年安全生产目标管理责任书》一式三份； 12、《工程项目廉政责任书》一式三份； 13、《建设工程质量监督书》一式四份； 14、《（建设、勘察、设计、施工、监理）五方的工程质量终身责任承诺书与法定代表人授权书》一式三份； 15、施工许可证申请表（一式三份） 施 工 单 位 提 供 1、 工程监理委托合同（副本） 监理单位提供，并2、 派驻现场人员身份证、任命材料及证书原件及复由建设单位确认 印件 盖章。 三、施工单位派驻现场人员

岗位 项目经理 工程技术负责人 安全负责人 施工员

人员姓名 证书编号 4 / 7

身份证号