云南发展和改革委员会行政审批事项公示表

云南省危险废物跨省转移申请表（转出）

申请时间： 申请编号： 单位名称 (盖章) 单位地址 危险废物产法人代表 生单位情况 单位概况 邮政编码 联系方式 （描述单位建设/投产时间、主要经营范围及主要产品规模等情况） 危险废物名称 数量（吨） 危险废物类别及代码 危险废物包装情况 危险废物产生 工序 拟转移危险废物情况危险废物形态 固态 □ 半固态 □ 液态 □ 气态 □ 其它 □ （多种废物危险废物特性 腐蚀性□ 毒性□ 易燃□ 反应性□ 感染性□ 其它□ 可自行续行） 种类 典型元素成分 含量（%） 危险废物种类、典型元素成分及含量 上年度危险废物跨省转危险废物名移情况（多称、危险废物种废物可自类别及代码 行续行） 累计转移量 运输方式 公路 □ 铁路 □ 其它□（何种方式） 运输工具名称 危险废物 运输起止点 运输方式 运输路线 运输时间 省（自治区、直辖市） 市（州） 县（区）至 省（自治区、直辖市） 市（州） 县（区） 年 月 日 至 年 月 日止 共 批 1

危险废物 运输单位 单位名称 经营范围 单位名称 单位地址 危险货物运输经营许可证编号 废物装卸、运输过程风险防范措施 邮政编码 危险废物经营许可证有效期 联系方式 危险废物 接受单位 危险废物经营许可证号 联系人 危险废物处收集□ 贮存□ 利用□ 处置□ 理、处置方式 1、云南省危险废物跨省转移申请表（转出）（原件） 2、危险废物产生单位营业执照（复印件） 3、危险废物产生单位和接受单位危险废物利用处置合同（复印件） 4、危险废物运输单位危险货物运输资质证明材料及危险废物运输应急救援预案，委托运输的，还须提交与危险货物运输单位签订的危险废物运输合同（复印件） a公路：危险货物运输合同（委托运输的）、危险货物运输单位营业执照复印件、道路危险货物运输经营许可证复印件、危险废物运输车辆照片、车辆行驶证复印件、道路危险货物运输驾驶员和押运人员资格证书复印件、危险货物运输应急救援预案 b铁路：与铁路运输部门签订的危险货物运输安全协议、铁路危险货物承运人资附件材料 质证书复印件、铁路危险货物托运人资质证书复印件、押运员培训合格证复印件、铁清单 路危险货物运输事故应急预案 5、省外危险废物接受单位资质备案材料：危险废物经营许可证正副本原件及盖鲜章的复印件、委托具体业务人员办理危险废物转移事项的委托书（须单位法人签字、盖单位公章）、业务人员身份证（原件） 6、危险废物的成分分析检测报告（复印件） 7、上一批次审批危险废物跨省转移实际转移情况总结报告和台帐（盖单位鲜章公章，首次申请除外）（原件） 8、上一批次审批危险废物跨省转移的危险废物转移联单（盖单位鲜章公章的复印件或者扫描件，首次申请除外）（复印件或扫描电子件） 9、申请转移的危险废物产生工艺流程图（复印件） 我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实有效，我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。 经办人： 联系电话： 电子邮箱： 法人代表签字（盖章）： 年 月 日 2

危险废物转移申请表填写说明：（不需打印）

1、此表须加盖单位公章，一式二份，省固体废物管理中心、申请单位各留一份存档。

2、申请编号不需填写。

3、危险废物种类、数量、去向发生变化的，应当在变更前15日内重新申请。

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