首都医科大学儿科病历题最终修改

儿童医院病例题 儿科消化专业病历分析题

病历七（易）

患儿××，女 ，4月， 主因 咳嗽7天，发热、腹泻2天于2006-12-22入院 现 病 史:

入院前7天患儿咳嗽，流涕，无发热，自服感冒药（具体不详）无好转，入院前3天患儿突然发烧，体温最高达38.6℃，咳嗽略加重，自服百服宁0.6ml口服，热一过性退后很快再次复升至39.5℃－40℃，入院前2天患儿出现呕吐和腹泻，大便为黄色稀水样便，量多，10余次/日，无脓血便，伴呕吐4次，呕吐为非喷射性呕吐，为胃内容物，不含胆汁，入院前1天患儿精神差，食欲差，腹泻较前加重，小便稍减少为进一步诊治转来我院，门诊查血常规：WBC5.7×109/L HGB115g/L N80.5% L15.7% CRP10mg/L 。血气分析：PH 7.37 PCO222.2mmHg,,

BE-11.5mmol/L, HCO314.3mmol/L, Na 137mmol/L, K4.1mmol/L。便常规：正常；故门诊以“腹泻病”收入院。

发病以来精神弱，食欲差，无抽搐，无脓血便，尿少，色黄。 体格检查:

体温 38.5 ℃ 体重 10 公斤 身长71cm 头围 45cm

呼吸 32 次/分 脉搏 156 次/分血压 80 / 45 毫米汞柱

神清，精神可，呼吸平稳，哭无泪，口唇干，前囟及眼窝稍凹陷，皮肤弹性好，咽充血,双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，偶及痰鸣,心音有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音10－15次/分，神经系统查体无异常。 辅助检查:

血常规：WBC5.7×109/L HGB115g/L N80.5% L15.7% CRP10mg/L 。

血气分析：PH 7.37 PCO222.2mmHg,, BE-11.5mmol/L, HCO314.3mmol/L, Na 137mmol/L, K4.1mmol/L。 便常规：正常。

胸片：肺纹理增多，未见具体片影，心影不大。

问题：问题： 一、诊断 2分 二、诊断依据2分 三、鉴别诊断2分 四、辅助检查2分 五、治疗原则2分

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参考答案：10分 一、诊断:

(1)轮状病毒肠炎1分

(2)中度等渗性脱水0.5分

(3)代偿性代谢性酸中毒0.25分 (4)支气管炎0.25分 二、诊断依据

1.轮状病毒肠炎：(（发病年龄，季节0.25分；吐泻表现及大便特性0.25分，脱水体征0.25分；化验检查轮状病毒抗原0.25分）

本病多发于秋、冬季，6－24个月婴幼儿，4岁以上少见，急性起病，常伴发热和上呼吸道感染症状，感染中毒症状不重，病初1－2天常发生呕吐，随后出现腹泻，大便次数多、量多、水分多，黄色水样便或蛋花样便带少量黏液，无腥臭味，并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。可侵犯多个脏器，产生神经系统症状，如惊厥等。自然病程3－8天，大便偶见少量白细胞，感染后1－3天有大量病毒从便中排出，可分离出轮状病毒，本患儿4个月，急性起病,病史2天,吐泻发热为主要表现，大便为黄色水样便,每日10余次,伴呕吐4次,非喷射状,小便稍减少，查体有脱水症状，血气提示有代谢性酸中毒，故本病可能性大。入院后进一步行便常规和轮状病毒抗原以协诊。

2．中度等渗性脱水（0.5分）(腹泻病0.125分,脱水貌评定0.25分，血钠0.125分)

患儿腹泻量多，稀水样便，尿少，查体可见前囟和眼窝凹陷，口唇干，皮肤弹性尚可，血压正常，血钠137mmol/L,故本诊断成立。

3．代偿性代谢性酸中毒：（0.25分）(血气示PH正常0.125分 BE值 0.125分)

患儿有腹泻原发病，并出现脱水表现，查血气示PH正常， BE-11.5mmol/L, HCO314.3mmol/L, 故考虑存在代偿性代谢性酸中毒。

4．支气管炎（0.25分）(症状体征0.125分；胸片0.125分)

患儿有发热、咳嗽，入院查体咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，胸片未见片影，故支气管炎诊断成立。

三、鉴别诊断：（共2分，说出一个病名得1分）

1．致病性大肠杆菌肠炎、产毒性大肠杆菌肠炎：与病毒性肠炎类似。本患儿吐泻、发热为主要表现，大便为黄色水样便,患儿血象增高，故应警惕本病，入院后进一步行大便培养以协助诊断。 2．诺沃克病毒性肠炎：发病季节9月－4月，发病年龄1－10岁，多见于年长儿和成人，潜伏期1－2天，起病急缓不一，可有发热和呼吸道症状，腹泻和呕吐轻重不等，大便量中等，为稀便或水样便，伴有腹痛，病重者体温较高，伴乏力、头痛、肌肉痛，便常规和周围血象一般无特殊发现，本患儿有发热、水样泻及呕吐应警惕本病，入院后进一步行便病原学检查以协诊。 四、辅助检查 2分

1． 大便常规、轮状病毒抗原、便培养1分 2． 血气分析及电解质0.5分

3． 心肌酶、肝酶等血生化 0.25分 4． 循环血压监测0.25分

五、治疗原则 2分

1．补液纠酸治疗，维持水电解质平衡（0.75分） 2．胃肠粘膜保护剂：思密达。（0.5）

3．调整肠道菌群：予微生态制剂，如培菲康等。（0.5） 4．支持治疗。（0.25分）

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病例八（易）

患儿，女， 12岁，主因“腹泻伴发热2天”于2007-04-20入院。

入院前2天患儿不洁饮食后3小时出现腹痛，呈持续性，无阵发性加剧，可忍受，无发热、头痛、畏寒、恶心、呕吐及腹泻，腹痛7小时后出现腹泻4－5次，为黄色稀糊状，量多，无脓血便，无里急后重感，无呕吐、头痛、家长自觉其发热（未测体温），无寒战、惊厥，至当地诊所，测体温39度，予针剂肌注治疗（具体不详），黄连素口服，入院前1天患儿仍发热，体温最高39度，给予退热药后体温可降至正常，腹泻次数增多约10余次/日，呈稀水状，无脓血，量较多，伴里急后重感，食欲差，精神弱，无恶心、呕吐，至当地县医院查：便潜血阳性，便常规白细胞11－13个/HP，红细胞45－48个/HP，予青霉素输液治疗，输液后排黄色稀水样便，可见脓血，量中等，伴里急后重，无恶心、呕吐或头痛，为求进一步治疗，入我院于急诊查便常规：潜血阳性，白细胞50个/HP，红细胞20个/HP，血常规：白细胞7.5x10/L，中性粒细胞77％，淋巴细胞17.4％，血红蛋白109g/L,血小板168x109/L,CPR128mg/L.未予特殊处理，急诊以“感染性腹泻病（痢疾）”收入院。

患儿自发病以来，精神稍弱，食欲差，睡眠差，小便可，体重无明显下降。 既往史: 既往体健。

否认麻疹、水痘、猩红热等传染病史及接触史，否认肝炎、结核等传染病接触史。 过敏史:

否认特殊食物、药物过敏史。

查体：

神清，精神稍弱，血压110/70mmHg，无明显脱水征，全身皮肤未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇稍干燥，口腔粘膜光滑，咽无充血，双侧扁桃腺Ⅰ°肿大，未见分泌物，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率110次/分，律齐，腹软，脐周轻压痛，未触及包块，无反跳痛及肌紧张，神经系统查体未见异常。

辅助检查:

血常规：白细胞7.5x109/L，中性粒细胞77％，淋巴细胞17.4％，血红蛋白119g/L,血小板168x109/L,CPR128mg/L.

便常规：潜血阳性，白细胞50个/HP，红细胞20个/HP，

问题：

一、诊断 2分 二、诊断依据2分 三、鉴别诊断2分 四、辅助检查2分 五、治疗原则2分

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参考答案：10分

一、 诊断: （2分） 细菌性痢疾

二 、诊断依据： （2分）

细菌性痢疾：（好发季节及不洁饮食史0.5分，症状及体征各0.25分；大便性状0.25分；便常规0.25分，便培养0.25分，可能并发症0.5分及其检查0.5分）

本病多夏秋季发病，常有不洁饮食史，起病急，临床表现为发热、腹痛、腹泻，先为水样稀便，继之为脓血黏液便，每次量不多，伴里急后重，严重者伴有脱水、酸中毒。婴幼儿症状较轻，较大儿童体质强壮者可出现中毒型菌痢表现。大便常规可见红细胞、成堆白细胞或脓细胞，大便培养阳性为确诊依据。患儿病前有不洁饮食史，急性起病，病史2天，以发热、腹痛、腹泻为主要症状，大便次数较前增多，性状改变为脓血便，查体脐周轻压痛，便常规:白细胞50个/HP,红细胞20个/HP，故考虑细菌性痢疾，进一步行便培养协诊。 三、鉴别诊断：（2分）

其他细菌性肠炎：

如侵袭性大肠杆菌、小肠耶尔森氏菌、沙门菌肠炎等：本病主要表现为发热腹泻，脓血便，大便培养可确诊，本患儿以腹泻、大便性状改变为主要表现，大便化验见红白细胞，应注意本病可能，进一步完善便培养协诊。 四、辅助检查 2分

1．血常规＋CRP0.25分 2．大便常规0.25分 3．便培养1分

4．血气分析及电解质0.5分 五、治疗原则 2分

1.抗感染：选择敏感抗生素。0.5分

2.给予补液治疗，监测循环，维持内环境稳定。0.5分

3.给予营养支持，保护重要脏器功能。0.5分

4.防治并发症（如电解质紊乱、酸中毒；重者可出现脑水肿及感染性休克等）。0.5分

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