口腔执业医师资格考试辅导《口腔组织病理学》第九单元龋、牙髓炎和根尖周炎

常见牙髓变性的病理变化 1.牙髓钙化

牙髓钙化有两种形式： （1）髓石形成：

髓石形成多见于冠髓，为一些大小不等圆形或卵圆形的钙化团块，常围绕一核心成层状。

髓石可游离于髓室内，或附着甚至包埋于髓室壁，有时充满髓室使根管不通，妨碍牙髓和根管治疗。一般不引起临床症状。 （2）弥散性钙化：

在牙髓内沉积无数细小钙盐颗粒，犹如砂砾状

常见于根髓内，可弥散地沉积在一些胶原纤维束中，当沉积增多时，小颗粒互相融合而成较大团块。 2.成牙本质细胞空泡性变 是指成牙本质细胞间液体积聚形成水泡。镜下见成牙本质细胞体积变小，细胞间水泡将成牙本质细胞挤压成堆，状似稻草束。严重时，成牙本质细胞数目减少，甚至消失，仅留下大小不等的空泡。这种情况常常是由于牙髓血供不足、细菌及其毒素刺激、洞形制备的创伤或刺激性充填材料的刺激等所引起。

第十单元 根尖周炎

第六节 根尖周炎

包括： 急性根尖周炎 慢性根尖周脓肿 根尖周肉芽肿

一、急性根尖周炎

可直接由急性牙髓炎向根尖周扩展而来 但更常见的是慢性炎症的急性发作 病理变化：

早期可见根尖周区的牙周膜血管扩张充血，浆液渗出，组织水肿，随炎症发展大量中性粒细胞渗出，局部组织坏死液化，脓肿形成，向邻近骨髓腔扩展，形成局限性的牙槽突骨髓炎，称为急性牙槽脓肿。脓肿中心为崩解坏死的牙髓组织和脓细胞，周围有中性粒细胞围绕，

边缘区可见巨噬细胞，偶见淋巴细胞，邻近的牙周膜和骨髓腔亦可见血管充血和炎细胞浸润。 化脓性根尖周炎的排脓途径：

最常见的排脓途径是经粘膜下（或皮下）排脓，即通过根尖区骨松质到达牙槽骨的骨外板，经外板的哈佛管到达骨膜下形成骨膜下脓肿。常经较薄弱的骨壁排脓，突破口多靠近唇、颊侧牙龈。 根管粗大和根尖孔较大的牙可经龋洞排脓（少见）。 牙周炎的患者也可经深的牙周袋排脓（少见）。 上颌磨牙的急性根尖脓肿可通过上颌窦排脓（很少见）。

二、慢性根尖周脓肿 病理变化：

肉眼：拔下的患牙根尖区有污秽的脓性分泌物沉积，根尖粗糙不平。

镜下：

可见肉芽肿中央的细胞坏死、液化，形成脓液，周围主要是中性粒细胞、巨噬细胞，外有密集的淋巴细胞和浆细胞浸润。

若由急性牙槽脓肿转变来，根尖部贮存的脓液被周围的纤维结缔组织包绕，和肉芽肿中心液化所形成的脓肿相同。根尖部骨组织和牙骨质可有吸收破坏。

在邻近的牙周膜和骨髓腔内也可见血管扩张，炎细胞浸润。 有瘘型的慢性根尖周炎瘘管壁有上皮组织相衬，为复层鳞状上皮。 上皮可来源于肉芽肿内的上皮团，也可由口腔粘膜上皮经瘘管口长入。 上皮下层结缔组织中有大量炎细胞浸润和血管充血。

三、根尖周肉芽肿

慢性根尖周炎中最多见的是根尖肉芽肿。

由炎性牙髓、坏死牙髓的感染扩散，经根尖孔缓慢刺激根尖周

一开始就作为一种慢性过程而发病，极少数也可能由急性根尖周炎转变而来。 肉眼所见：

根尖肉芽肿为附着于牙根尖部的一团肉芽组织，一般约绿豆大小。

外面有纤维组织包绕，且与牙周膜连续，致使其附着于根尖，纤维也将肉芽组织和周围骨组织分隔，可随拔牙时一同拔出。 显微镜下：

以淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润根尖周组织并有肉芽组织形成为其特征。 肉芽组织内还可见：

①血管内皮细胞和成纤维细胞增生，新生的毛细血管常衬以肿胀的内皮细胞。 ②巨噬细胞由于吞噬脂质后可形成片状聚集的泡沫细胞。

③胆固醇晶体和含铁血黄素沉积，异物型多核巨细胞常伴随晶体出现。聚集于组织内的胆固醇晶体在组织制片过程中被溶解，显微镜下呈针状的透明裂隙。 根尖肉芽肿内的另一个重要特征是有上皮存在。 绝大多上皮数来自于牙周膜的Malassez上皮剩余。 少数病例也来自：

①口腔上皮，见于有瘘管口和口腔相通的病例，上皮可经瘘道长入，另一情况是牙周病患者，上皮可由牙周袋或受累的根分叉上皮增生而来； ②呼吸道上皮，见于病变和上颌窦相通时。 根尖肉芽肿的发展变化（4点）：

（1）根尖肉芽肿是在根尖区形成肉芽组织伴骨质吸收，病变可保持相对稳定状态，维持较长时间。 （2）慢性根尖肉芽肿可随条件变化而急性发作 。可出现急性根尖周炎的症状，若有脓肿形成则发展成为急性牙槽脓肿。

（3）上皮性根尖肉芽肿内，由于上皮炎性增生可导致炎性根尖囊肿形成。（有3种形式）

①增生的上皮团、中心部分由于营养障碍，液化变性，渗透压增高吸引周围组织液，使发展为囊肿； ②增生上皮被覆脓腔，当炎症减轻后变为囊肿；

③被增生上皮包裹的炎性肉芽组织也可发生退变、液化、形成囊腔。

（4）某些青年患者在抵抗力很强、感染轻微的低度刺激作用下，肉芽肿可呈现修复性反应。 与此同时牙骨质也可在根面沉积，产生牙骨质增生过长。X线照片可见一阻射区，与周围正常骨分界不清，此又称为致密性骨炎。

【习题】

A.根尖周病变中央细胞坏死液化，形成脓液，周围有密集的淋巴细胞和浆细胞浸润 B.根尖周病变内大量中性粒细胞渗出，局部组织坏死液化，脓肿形成 C.牙髓组织中出现大小不等的泡状间隙，其中充满液体，牙髓细胞减少 D.牙髓血管扩张充血，液体成分渗出，组织水肿

E.根尖周病变以淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞（泡沫细胞）浸润、血管内皮细胞和成纤维细胞增生为特征

79.灶性可逆性牙髓炎的病理表现为

[答疑编号501161090101] 『正确答案』D

80.根尖肉芽肿的病理表现为

[答疑编号501161090102] 『正确答案』E

81.慢性牙槽脓肿的病理表现为

[答疑编号501161090103] 『正确答案』A

5.男，45岁，自述后牙咬合无力，偶有疼痛。X线片示左下颌第二磨牙根尖有边界清楚的透射区。镜下可见边界清楚的炎性团块，内有新生的毛细血管、成纤维细胞及各种炎细胞。这是 A.慢性根尖周囊肿 B.慢性根尖周脓肿 C.慢性根尖周肉芽肿 D.慢性牙髓炎 E.以上都不是

[答疑编号501161090104] 『正确答案』C