口腔执业医师资格考试辅导《口腔组织病理学》第九单元龋、牙髓炎和根尖周炎

第九单元 龋、牙髓炎和根尖周炎

大纲要求 八、龋 1.牙釉质龋 釉质龋的病理变化 2.牙本质龋

牙本质龋的发展过程及其病理变化 3.牙骨质龋 牙骨质龋的病理变化 九、牙髓病 1.牙髓炎

（1）急性牙髓炎的病理变化 （2）慢性牙髓炎的病理变化 2.牙髓变性 十、根尖周病 1.急性根尖周炎 急性根尖周炎的病理变化 2.慢性根尖周炎 根尖肉芽肿 慢性根尖脓肿

第八单元 龋

定义

龋：是一种牙硬组织的感染性疾病，是由于细菌作用，使得牙硬组织发生脱矿和有机物分解，从而造成牙硬组织缺损的疾病。 釉质龋 牙本质龋 牙骨质龋

第一节 釉质龋

釉质龋的病理变化 （一）平滑面龋 （二）窝沟龋 （一）平滑面龋

部位：牙邻接面，两牙接触点下方 表现：

1.灰白色不透明区，表面无缺损

2.可变为黄色或棕色，并可向颊、舌方向扩展 3.周围釉质变为灰白色，表面粗糙，龋洞。

光镜下：早期釉质龋未脱矿的磨片，其病损区可区分为四层：即透明层、暗层、病损体部和表层。 1.透明层

表现：在病损的前沿，和正常釉质相连呈透明状，是龋损引起的最先观察到的组织改变。

成因：该处釉质的晶体开始脱矿，晶体间微隙增大，用树胶浸封时，树胶分子进入该孔隙。又因为树胶的折光指数与釉质羟磷灰石的折光指数相似，故在光镜下呈透明状。 2.暗层

表现：紧接在透明层的表面，呈现结构混浊、模糊不清。暗层是同时存在脱矿与再矿化的区域。 成因：该层孔隙增加，占釉质容积的2%～4%。这些孔隙中，小的孔隙不能使树胶分子进入，而为空气占据，空气的折光指数与羟磷灰石的折光指数相差较大，故显混浊的不透明区 3.病损体层

表现：病损区范围最大的一层，从表层下一直延伸到靠近暗层。

成因：该层孔隙均较大，能为树胶分子进入，故呈现较为透明，其中釉质生长线和横纹较清楚，关于它的解释尚不太清楚。 4.表层

表现：在龋损区表面有一较为完整的表层，而且较之深层呈放射线阻射。

成因：病损脱矿主要发生在表层下，是因为釉质表面与其深层的结构成分不同，因其矿化程度高，含氟量高，镁的含量较低，故有抗酸力强的特性。

表层的形成也可能是由于来自唾液和菌斑中的矿物离子，以及与深部病损释放出来的矿物离子在表层的重新沉着有关。 （二）窝沟龋

其损害性质与平滑面龋相同。

病损常从窝沟的侧壁开始，然后沿着釉柱排列对向向深部扩展，当其超过窝沟底部时，则侧壁的病损相互融合，形成三角形的龋损区，其基底部向着釉牙本质界，顶部围绕着窝沟壁。 窝沟底部釉质较薄，故龋损很快即可发展达牙本质，结果形成口小底大的潜行性龋洞。 第二节 牙本质龋

一、牙本质龋的发展过程 多由釉质龋发展而来。

牙本质内有机物较多，约占重量的2%，主要为胶原。

在牙本质小管内有成牙本质细胞突起，牙本质龋是沿着牙本质小管进展的，故发展较快，同时伴有牙髓牙本质复合体的防御性反应。

釉质龋向深层发展，到达釉牙本质界时，沿此界向两侧扩展，并由此沿牙本质小管深入，使紧接釉质病损前沿的牙本质发生脱矿，形成一底向外，顶向内并稍圆突的三角形病损区，呈淡黄色。

在脱矿区深部受累的牙本质细胞突起受到刺激后发生脂肪变性，在此基础上，有矿物盐沉积，使小管发生矿化而闭塞。

矿化后的牙本质小管与牙本质基质的折光指数一样，因此，磨片在显微镜下用透射光观察时呈透明状，故称透明牙本质。

当釉质龋形成龋洞时，洞内充满细菌，细菌侵入邻近已脱矿的牙本质小管内。细菌侵入进一步使牙本质脱矿，同时细菌产生的蛋白溶解酶使基质中的有机物溶解，相连小管扩张破坏，融合成坏死灶和裂隙。由于坏死灶继续扩大，以致最后组织崩解，使龋洞在牙本质内扩大。

成牙本质细胞受到刺激后，除形成硬化牙本质外，并在相应的牙髓端沉积一层钙化物，封闭牙本质小管，以防御有害物侵入牙髓，以后，在此基础上形成修复牙本质。

二、牙本质龋的病理变化

牙本质龋自病损深部向表面可分为四层 ： 1.透明层（硬化层） 2.脱矿层 3.细菌侵入层 4.坏死崩解层

对比记忆：早期釉质龋病损区由深部向表面分为四层： 1.透明层 2.暗层 3.病损体部 4.表层

1.透明层（硬化层）

在病损深部脂肪变性层的表面；

有时，在细菌侵入之前，部分区域牙本质小管内成牙本质细胞突起在细菌酶的作用下，细胞膜等有机成分发生脂肪变，光镜下呈云雾状，曾称此区为脂肪变层。在脂肪变的基础上，也可以发生矿物盐晶体的沉着，形成透明层；

变性的牙本质小管内有矿物盐沉着，管腔被封闭；

其中折光率与周围基质相似，故在透射光显微镜下观察呈透明状。 2.脱矿层 在透明层的表面

是在细菌进入前，酸已扩散至该区引起脱矿，故其中并无细菌 由于脱矿，有色素沉着而呈淡黄色。 3.细菌侵入层

细菌侵入小管并繁殖，小管扩张呈串珠状。

小管壁脱矿，随后有机物基质被蛋白溶解酶分解，小管相互融合形成大小不等的坏死灶。坏死灶内充满坏死的基质残屑和细菌。

形成的坏死灶与牙本质小管呈垂直，也可由于脱矿后基质内的纤维收缩而成为与小管垂直的裂隙。 4.坏死崩解层

最表层，也是龋洞底部的表层 牙本质完全破坏崩解，只是一些坏死崩解的残留组织和细菌等

第三节 牙骨质龋

病理变化：

在形态上（扫描电镜）：早期的牙骨质龋即可见表面的凹陷内有大量的细菌及菌斑。 显微放射摄影显示：

表层下脱矿，而表层矿化相对增高。

由于牙骨质较薄，脱矿的牙骨质沿生长线崩裂、缺失而使病变较快地累及牙本质，形成类似于冠部牙本质龋的组织学改变，或形成牙骨质下的潜行性龋。

同样，牙骨质龋进展缓慢时，在相应的髓腔侧也可出现类似于冠部牙本质龋发生时的修复反应，即形成修复性牙本质。

第九单元 牙髓病

概述

第四节 牙髓炎

一、急性牙髓炎的病理变化

早期病变局限在龋洞下方，具有浆液性炎症的特征

大量中性粒细胞游出集聚。白细胞发生变性坏死，释放溶酶体酶，使自身和坏死组织溶解液化，脓肿形成。

早期病变局限、形成小脓肿。

如得不到及时治疗，炎症过程可迅速扩展到全部牙髓，形成多数小脓肿，使整个牙髓组织迅速液化坏死，称为急性化脓性牙髓炎。

二、慢性牙髓炎的病理变化 1.慢性闭锁性牙髓炎

与龋损相对应的牙髓在缓慢、低毒的作用下常表现为慢性的炎症过程。

血管扩张充血，有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，或有毛细血管增生，成纤维细胞增生活跃，肉芽组织形成，渗出不明显。

有时有成束的胶原纤维将炎症区和尚好的牙髓隔开，或有纤维组织壁包绕的慢性脓肿形成，使脓肿局限静止。

2.慢性溃疡性牙髓炎

发生在有较大穿髓孔的病例，使发炎的牙髓组织暴露于口腔。 镜下观察：

表面有食物残屑、炎性渗出物及坏死组织覆盖，有时可见钙化物沉积 其下方为炎性肉芽组织和一些新生的胶原纤维 深部存活牙髓组织有散在淋巴细胞、浆细胞浸润。 3.慢性增生性牙髓炎

主要表现为慢性炎症性的牙髓组织过度增生，其增生物又称牙髓息肉。 牙髓息肉可分为两种：

第五节 牙髓变性