急危重症护理学

第一单元 急危重症护理学总论

第一章 急危重症护理学概述

? 急危重症护理学：是以挽救患者生命、

提高抢救成功率、促进患者康复、减少

伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究急危重症患者抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。

第二章 急救医疗服务体系的组成与管理 ? 急救医疗服务体系（EMSS）：是集院前

急救、院内急诊科急治、重症监护病房救治和各专科“生命绿色通道”为一体

的急救网络。 ?

急诊的特点：即刻性、连续性、层次性、系统性

? 院前急救（院外急救）：是指在医院之

外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中监护救治的统称。 ?

标准：

1. 用最快的反应时间快速到达患者身边，

根据具体病情转送到合适医院 2. 给患者最大可能的院前医疗救护

3. 平时能满足该地区院前急救需求，灾害事件发生是应急能力强

4. 合理配备和有效使用急救资源，获取最佳的社会、经济效益 ? 任务：

1. 平时对呼救患者的院前急救 2. 突发公共卫生事件或灾害性事故发生时

的紧急救援 3. 执行特殊任务时的救护值班 4. 通讯网络中的枢纽任务 5. 普及急救知识

? 三要素：通讯、运输、医疗 ?

运转模式：独立型、指挥型、院前型、依托型

? 医院急诊科：是EMSS中最重要的中间

环节，是院前急救医疗的继续，又是医

院内急救的第一线，24小时不间断地对来自院前的各类伤、病员按照病情轻重缓急实施急诊或急救。 ?

医院急诊科任务：

急危重症护理学

1. 急诊急救（急救是首要任务） 2. 教学培训 3. 科研

4. 接受上级领导指派的临时救治任务 ?

运转模式：独立自主型、半独立型、轮

转型

? ICU（重症监护病房/加强监护病房）：

是指受过专门培训的医护人员应用现

代医学理论，利用现代化高科技的医疗设备，对危重病患者进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。 ?

ICU的任务：

1. 为危及生命的急性重症患者提供高级监测治疗技术和高质量的医疗服务 2. 对急危重症患者进行生理功能的监测、

生命支持、预防并发症 3. 最早时间捕捉到有重要意义的短暂动态

变化并及时予以反馈，促进和加快患者的康复 ?

运转模式：专科ICU、综合ICU、部分综合ICU

第三章 急诊科的设置和管理 ? 急救绿色通道：指医院为急危重症患者

提供快捷高效的服务系统，包括分诊、接诊、检查、治疗、手术及住院等环节

上，实施快速、有序、安全、有效的急救服务。

? 范围：包括但不仅限于

1. 各种急危重症患者：休克、昏迷、循环

呼吸骤停、严重心律失常、急性严重脏器功能衰竭的生命垂危者

2. 无家属陪同且需急诊处理的患者 3. 批量患者：外伤、中毒 ? 管理：

1. 醒目标志，抢救优先 2. 合理配置，规范培训 3. 正确分诊，有效分流 4. 首诊负责，无缝衔接 5. 分区救治，优化流程 6. 定期评价，持续改进 7. 规范运行，有效救治 ? 急诊护理应急预案 ? 基本原则：

1. 简明扼要，明确具体

2. 责任明确，分级负责 3. 培训演练，快速反应 ? 常见类型：

1. 常见急症的应急预案 2.

突发事件的应急预案

3. 灾难批量伤（病）员的应急预案 ? 急诊护理工作质量管理

? 分级分区：“三区四级” 一级：濒危患者

二级：为重患者

红区：抢救监护区

三级：急症患者 黄区：密切观察诊疗区四级：非急症患者 绿区：四级患者诊疗区?

具体目标及措施：

1. 稳定急诊护理专业队伍 2. 提高分诊准确率

3. 提高患者身份识别的准确性 4. 完善急救备用物资管理机制 5. 提高危重患者抢救成功率 6. 提高急诊患者的住院率 7. 规范护理文书

8. 保证护患沟通顺畅

第四章 ICU设置与管理

? ICU：是应用现代医学理论和高科技现

代化医疗设备，对危重病患者进行集中监测、治疗和护理的特殊医疗场所。 ? 收治对象：

1. 创伤、休克、感染等引起的MODS 2. 心肺脑复苏术后需对其功能进行较长时

间支持者

3. 严重的多发伤、复合伤

4. 物理化学因素导致危急病症：中毒、溺

水、触电、蛇咬伤 5. 有严重并发症的心肌梗死、严重的心律

失常、急性心衰、不稳定性心绞痛患者6. 各种术后重症患者或年龄较大，术后有

可能发生意外的高危患者 7. 严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡患者

8. 严重代谢障碍性疾病：甲状腺、肾上腺和垂体等内分泌危象患者

9. 各种原因大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各脏器功能不全需要支持者

10. 脏器移植术后及其他需要加强护理者 ? ICU院内感染管理：

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1. 工作人员管理 2. 患者管理 3. 探视管理

4. 医疗操作流程管理 5.

物品管理

6. 环境管理

7. 抗菌药物管理 8. 废物及排泄物管理 9. 监测与监督 第五章 灾难护理

? 灾难：是对一个社区或社会功能的严重

破坏，包括人员、物资、经济或环境的损失的影响，这些影响超过了受灾社区

或社会应用本身资源应对能力。 ? 伤病员的检伤分类： ? 原则：

1. 优先救治病情危重但有存活希望的伤病

员

2. 分类时不要再单个伤病员身上停留时间过长

3. 分类时只做简单可稳定伤情但不过多消耗人力的急救处理

4. 对没有存活希望的伤病员要放弃治疗 5. 有明显感染征象的伤病员要及时隔离 6. 在转运过程中对伤病员动态评估和再次分类

仅用于现场医疗救援资源不足 ? 分类方法： 1. 初级分类：

1) START：最常用，红黄绿黑 2) Jump START：1~8岁

3) Triage Sieve 2. 二级分类：

1) SAVE Triage（一：死/二：活/三：治活） 2) Triage Sort ? 标志：

1. 红：危重伤，第一优先，1h内 2. 黄：中重伤，第二优先，4~6h内 3. 绿/蓝：轻伤，第三优先，不需立即 4. 黑：致命伤

? 伤病员现场救治原则：

对构成危及生命的伤情或病情，充分利用现场条件，予以紧急救治，使伤情稳定或好转，为转送创造条件，尽最大可能确保伤病员的

急危重症护理学

生命安全。 ? 1. 2. ?

转送指征：

现场救治措施已完成

伤病员不会因为搬动、转运而病情恶化 暂缓转送指征：

1. 病情不稳定，如出血未控制、休克未纠正、骨折未固定

2. 颅脑外伤疑有颅内高压、可能脑疝者 3. 颈髓损伤有呼障

4. 心肺等重要器官衰竭

任务 ? 医疗救援队伍的建制： 编制 组成 5人分队建制 10人分队建制 外科医生2人，护士1人 队长1人，内科组3人（医2护1），外科组5人（医3护2），检验防疫组1人 队长1人，内科医生1人，现场急救、后送转运、巡诊、卫生防疫、自身保障 抗休克治疗、紧急救命手术、检水检毒 20人以上指挥组3人（队长1，副现场急救组：抢救危重伤员 分队建制 队2：内外科组长），现 检伤分类组：对伤病员进行伤病情评估和分类 场急救组、内外科急救组内科救护组：抗休克治疗和内科疾病诊治 各分2组 外科救护组：开展紧急救命手术 医技组：开展检验、超声、X线检查、药品供应、卫生防疫 留观后送组：对病情平稳伤病员留观和组织转运 ? 护士在灾难医学救援中的作用： 第一期：准备/预备期 第二期：反应/实施期 三级应急准备训练 3) 个人准备训练 4) 临床技能训练 5) 单位/团队训练 制定灾难应急反应计划 机构内人员的通讯联系 建立伤员接受点并分类 分配担架员 安排伤员分流 建立分类区域 灾难安全保障 合理分配工作人员的职责 ? 应激相关障碍：是一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应而导致的精神障碍，也称反应性精神障碍。 ? 灾难后常见类型： 1. 急性应激障碍（ASD）：又名急性应激反

应或急性心因性反应，是一种创伤性事

件的强烈刺激引发的一过性精神障碍。 1) 精神运动性兴奋 2) 精神运动性抑制

2. 创伤后应激障碍（PTSD）：又称延迟性

心因性反应，是一种由异乎寻常的威胁

性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。

1) 病理性重现

2) 持续的警觉性增高

3) 对于刺激相似或有关情境的回避

第三期：恢复/重建/评价期 护理伤病员直至转移 恢复和补充医疗用具 重建/修复医疗设施和设备 评价和修改灾难应急计划 严重事故的人员报告 识别和奖励积极反应行为 矫正消极反应行为 第二单元 急诊护理

第六章 急诊分诊 ? 急诊分诊：是指对病情种类和严重程度

进行简单、快速的评估与分类、确定就

诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区域获得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流。 ? 作用：

1. 安排就诊顺序 2. 患者登记 3. 治疗作用

4. 建立公共关系

5. 统计资料的收集与分析 ? 病情严重程度分类系统：

1. Ⅰ级-危殆：生命体征极不稳定，如得不

到紧急救治，有生命危险。红色，立即 2. Ⅱ级-危急：随时可能出现生命危险，生

命体征临界正常值，但能迅速发生变化。橙色，15min内

3. Ⅲ级-紧急：病情有潜在加重的危险，但

生命体征稳定，必要时需要给予及时诊治。黄色，30min内

4. Ⅳ级-次紧急：急性发病但病情、生命体

征稳定，预计没有严重并发症，可等待

就诊，必要时给予诊治。绿色，2h内 5. Ⅴ级-非紧急：轻症，病情、生命体征稳

定，预计病情不会加重，可安排患者在急诊区等候。蓝色，4h内 ? 分诊程序

1. 分诊问诊

1) SAMPLE：询问病史

S：症状与体征 A：过敏史 M：用药情况 P：相关病史

L：最后进食时间

E：围绕患病前后情况

2) OLDCART：评价各种不适症状 O：发病时间 L：部位 D：持续时间 C：不适特点 A：加重因素 R：缓解因素 T：来诊前治疗 3) PORST：疼痛评估 P：诱因

O：性质（绞痛、钝痛、针刺） R：放射 S：程度 T：时间 2. 测量生命体征 3. 分诊分流 4. 分诊护理

5. 分诊记录

S：为主观数据评估，应简单

O：客观数据评估，为快速重点体检 A：为数据分析，包括病情严重程度分级

急危重症护理学

P：护理计划

L：实施分诊时所提供的护理 E：评价与再评估 第七章 急诊护理评估 ? 初级评估 ?

目的：快速识别有生命危险需要立即抢救的患者

? 内容：ABCDE A：气道及脊椎 B：呼吸功能 C：循环功能

D：神志状况（AVPU法：清声痛否） E：暴露患者/环境控制 ? 次级评估，3~5min ? 目的：识别疾病与损伤的指征 ?

内容：

1. 问诊

2. 测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血

压、血氧饱和度SpO2） 3. 重点评估（精神；脑；眼、耳、鼻、喉；

心脏；胸、肺；胃、肠；泌尿系统；生殖系统；骨骼与肌肉） 第八章 心搏骤停与心肺复苏 ? 心搏骤停（SCA）：是指心脏射血功能

的突然终止，是心脏性猝死的最主要原因。

?

四种常见原因：

1. 室颤（VF）：最常见，是指心室肌发生

快速、不规则、不协调的颤动，心电图表现为QRS波群小时，代之以不规则的

颤动波，频率为200~400次/分，多发生于急性心梗早期。

2. 无脉性室性心动过速（PVT/VT）：心电

图特征是3个或3个以上的室性期前收

缩连续出现，QRS波群宽大畸形，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反，频率为100~250次/分，心律基本规则，但大动脉无搏动。室颤猝死者常先有室性心动过速。

3. 无脉性电活动（PEA）：心脏持续的电活

动，但失去有效的机械收缩功能。心律为20~30次/分，无心搏出量，死亡率极高。 4. 停搏：是指心肌完全失去机械收缩功能。