等级医院评审应知应会知识出题内容

永善县人民医院等级评审应知应会知识复习内容

一、 医疗安全（不良）事件报告制度

1、定义：是指临床诊疗活动以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 2、等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级，分别是Ⅰ级事件（警告事件）、Ⅱ级事件（不良后果事件） 、Ⅲ级事件（未造成后果事件） 、Ⅳ级事件（隐患事件）。 3、报告程序（选择题）

主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告人在24—72小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。 二、临床“危急值”报告制度 （一）报告的目的意义：

“危急值 ”（Critical Values）是指当某种检验或检查结果高于或低于标准值时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，当出现危急值时，相关检验、检查科室应立即通知相关临床科室，临床医师根据“危急值”对患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生。 三、抗菌药物使用管理制度

（一）抗菌药物使用率和使用强度控制标准

门诊患者，一般处方抗菌药物使用率不超过20%，急诊处方抗菌药物使用率不超过40% ；住院患者抗菌药物使用率不超过60%，使用强度控制在40DDDs以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术

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前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 七、查对制度

（一）临床科室查对制度

1、执行医嘱，严格“三查八对、一注意”。“三查”：服药、注射及各种治疗执行前、中、后各查对一次；“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期；注意用药后反应。 九、危重病人抢救工作制度

1、医师护士要通力合作，密切配合，抢救过程中允许执行口头医嘱，但口头医嘱执行前护士应复述一遍，核对无误后方可执行。抢救结束后医务人员应在6小时内据实补记抢救医嘱或抢救记录，要求记录及时、准确、完整。严格执行交接班制度。 十一、病历书写要求与制度

病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、

图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病程记录的要求及内容：

1、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

2、 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、会诊记录 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 十六、分级护理制度

1. 护理级别分为特护、一级、二级、三级护理，并有统一的标记。 十七、临床输血管理制度

1、 临床医师用血应当遵照合理、科学的原则用血，不得浪费

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和滥用血液，严格掌握输血适应症。

（出多选题）2、按照《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部

令第85号）规定：同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有

中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签字后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。急诊用血事后应当按照规定补办手续。

（一）填空题

1.等级医院评审周期为4年，医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。

2.医院评审坚持以科学发展观为指导，医院评审的原则是坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正；方针是以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵，主题是围绕质量、安全、服务、管理、绩效，坚持以人为本，以质量为核心，以管理为重心，以人才为关键，体现以病人为中心。

3.医院评审：是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达到情况进行评价，以确定医院等级的过程。

7.现场评价的主要内容包括：医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；省级卫生行政部门规定的其他内容，引入追踪方法学开展检查，主要采取系统追踪法和个案追踪法。

（出多选题）12.评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即计划阶段、Ｄ即执行阶段、Ｃ即检查阶段、Ａ即处理阶段。要评定“Ａ-优秀”必须符合ＰＤＣＡ，即有持续改进，成效良好；要评定“Ｂ-3

良好”必须符合ＰＤＣ，有监管有结果；要评定“Ｃ-合格”必须符合ＰＤ，即有机制且能有效执行，有相关痕迹资料；要评定“Ｄ-不合格”，指仅有Ｐ或全无，即仅有制度或规章，但未执行，无相关痕迹资料。 （二）名词解释

1.核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

二、质量管理知识问答 （一）填空题

1.医院质量管理组织体系包括医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组。院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理第一责任人，各质量管理组织有明确的质量管理职责，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现质量与安全管理和持续改进。

3. 全面质量管理有三个核心的特征：即全员参加的质量管理、全过程的质量管理和全面的质量管理。 三、维护患者权益知识问答（填空题）

2.卫生部“三好一满意”活动中“三好”是指 服务好、质量好、医德好，“一满意”是指群众满意。 四、优质护理知识问答 （一）填空题

2. 优质护理服务示范工程的目标：患者满意、社会满意、政府满意。 3. 优质护理服务示范工程的主题是:夯实基础护理，提供满意服务。 （二）名词解释

1、优质护理服务：是指以病人为中心，强化基础护理，全面落实护

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