卫生经济学

2医疗保险成本 医疗保险成本与供给之间呈反向变动的关系 3承保能力 保险机构能够提供医疗保险这种商品的能力。

承保能力要素包括：①保险经营资本 ②纯保险收入 ③保险机构数量及分布

④保险从业人员的数量和素质 ⑤保险业的工作效率

4保险业的信誉程度

保险业在社会上享有一定信誉，则会吸引更多人来参保，也促进医疗保险供给的增加 5医疗保险供给的难易程度

6医疗服务供给 合理利用医疗服务，可增强医疗保险基金的补偿能力，从而扩大医疗保险供给；相反，参保患者对医疗服务的过度利用，浪费卫生资源，还会削弱医疗保险基金的补偿能力，从而减少医疗保险的供给。 第五节 医疗保险市场 一、医疗保险系统

（一）医疗保险系统的构成：

指医疗保险提供方、被保险人、医疗服务提供方和管理方所组成的医疗保险基本运行系统 （二）医疗保险系统中各方之间的利益关系 1．保险方与被保险方

保险方向被保险方收取保险费、确定医疗服务范围、组织医疗服务、确定医疗费用的补偿形式和补偿水平。

影响这种联系的主要因素是保险的模式、保障的范围、医疗费用补偿的方式等。 2．被保险方和医疗服务提供方

被保险方向医疗服务提供方选择自己所需的医疗服务，并支付一定的费用（医疗费用中要求被保险人个人支付的部分），医疗服务提供方为其提供服务。

影响这一联系的主要因素是被保险方选择服务的自由程度，以及医疗费用个人自付的比例。 3．保险方与医疗服务提供方

保险方通过一定的支付形式向医疗服务提供方支付医疗费用，同时对医疗服务提供方所提供的医疗服务的质量进行监督。

影响这一联系的主要因素是承保的范围和费用的支付方式。 4．政府与各方

政府与各方的关系主要体现在政府作为管理方对医疗保险系统的其他三方（保险方、被保险方和医疗服务提供方）的行为进行监督和管理。政府一般通过政策、法律、行政和经济手段等来协调和保障三方的利益。

影响这一关系的主要因素是政府管理和监督的政策、手段和干预的程度。 二、医疗保险供求关系 三种状态 （一）医疗保险供给与需求的均衡

医疗保险供给与需求的均衡是指在一定的价格水平上，医疗保险的供给量与医疗保险的需求量相等。

在均衡状态下，消费者通过购买一定数量的保险产品可以实现效用的最大化；保险方通过提供相应数量的保险供给能够获得利润最大化。 包括总量平衡和结构平衡

医疗保险供求总量平衡是指医疗保险供给规模与医疗保险需求规模基本平衡

医疗保险供求的结构平衡是指医疗保险供给的结构与医疗保险需求的结构相匹配，包括医疗保险供给的具体险种与医疗保险消费者需求险种的适应性、医疗保险费率与医疗保险消费者缴费能力的适应性等。

（二）医疗保险供给大于需求

医疗保险供给大于需求是指在一定时期内医疗保险的需求量保持不变或变小，而供给量相对增大，使原有的均衡被打破的状态。 （三）医疗保险供给小于需求

医疗保险供给小于需求是指在一定时期内医疗保险的供给量保持不变或变小，而需求量相对增大，使原有的均衡被打破的状态。 三、政府在医疗保险市场中的作用： （一）医疗保险市场失灵：

1. 疾病风险和医疗消费的不确定性 疾病风险是普遍存在的，参保人员患病后的医疗消费由于医疗服务提供者的垄断地位而具有极强的被动性，因此，在医疗保险支出管理中，需要对医疗服务提供者以及医药卫生服务的项目和内容进行监管。

2．医疗保险的准公共产品性质 医疗保险对于参保人群而言，是一种准公共产品。

医疗保险的准公共物品属性决定了营利性组织不能充分、有效率地提供医疗保险，而必须有非市场机制的介入。

政府组织通过取代私人之间的市场交易来解决准公共物品消费中无人付费的问题，同时也解决了该物品由市场提供而带来的社会不公平问题。

3．医疗保险的外部性 外部性是指产品的私人消费或生产产生的社会溢出收益或成本。 医疗保险对社会而言存在正外部性，这是与疾病的负外部性紧密联系在一起的。 由于医疗保险具有正外部性，所以其私人收益小于社会收益。 在单纯的市场机制下存在着医疗保险供给不足的情况，政府干预医疗保险市场就成为一种必然的选择。

4．医疗保险市场中的信息不对称

在医疗保险市场中，参保人、医疗保险机构和医疗服务机构各自追求的目标不同

信息不对称使得医疗保险制度的建立、运行和发展必然会面对道德损害和逆向选择的难题 必须由政府强力介入，逐步推行并尝试建立有效的医疗保险筹资和运行机制来应对医疗保险市场的失灵

（二）医疗保险市场的政府干预： 1．政府对医疗保险供给的干预

市场机制下的商业医疗保险难以满足广大民众的医疗保险需求，政府通过建立社会医疗保险等方式参与医疗保险供给，可以弥补市场机制下的供给不足问题。 a缓解医疗保险市场信息不对称问题 b规范医疗保险市场主体的行为 c直接或间接完善医疗保险供给

2 政府对医疗保险筹资干预主要表现:a通过立法确定筹资目标 b承担主要的筹资责任 c对弱势群体进行救助 3．政府对医疗保险市场的监管

在医疗保险市场中，存在着严重的信息不对称。 要想保证医疗服务提供的合理性，政府必须建立科学合理的医疗保险筹资和支付方式以及运行机制，引导医疗保险市场参与各方自觉遵守行为规范，并对医疗保险市场进行严格有效的监督管理。

四、医疗保险中的道德损害和逆向选择 （一）道德损害

1、医疗保险道德损害：由于医疗保险的第三方付费而引起的消费者或医疗机构态度和行为 上的变化

2、道德损害的后果: ①浪费了大量资源

②会导致医疗保险费提高，抑制医疗保险需求和供给 3、道德损害的应对策略:

①采取相应的费用支付机制，限制医疗服务提供量 ②强化个人医疗费用分担机制，增强消费者费用意识

③及时掌握被保险人的动态、加强保险机构的经济化、法制化管理等 （二）医疗保险逆向选择：

1、概念：也是由信息的不对称引起的，是指由于消费者个人比保险机构更了解自己的疾病风险情况，他们在健康时，往往参加医疗保险的意愿不强；而有病时，则更愿意参加保险。 2、逆向选择的后果: ①参保者多为高风险者，导致医疗保险失去了风险共担的作用 ②保险费较高 ③保险机构面临经营风险 3、逆向选择的应对策略:①强制参加保险 ②团体保险

③按人群的年龄、性别、职业和健康水平精确计算不同价格水平下的保险费等

第十三章 公共卫生服务投入与支付

第一节 公共卫生概述 一、公共卫生概念

目前公认的是被世界卫生组织（WHO）采纳的由Winslow 1920年提出的定义，即：公共卫生是通过有效组织的社会努力来预防疾病、延长寿命、促进健康的科学和艺术；有组织的社会努力包括改善环境卫生，控制传染病，开展以个人卫生为原则的健康教育，组织医护人员提供疾病的早期诊断和预防性治疗服务，建立社会体制以保证每个社会公民都享有维持健康的生活标准。

公共卫生具体任务：针对整个人群，并以此作为公共卫生工作的起点，从具体人群出发确定公共卫生问题和需要优先解决的问题，设计并实行干预措施，实现创造保障公众健康的社会条件和满足公共健康要求。

传统公共卫生部门负责三大任务：健康教育、预防传染病（免疫接种、疾病筛查和治疗）及卫生执法监督

二、公共卫生研究内容：

现代公共卫生最主要的任务可概括为疾病预防（disease revention）、健康促进（health promotion）和健康保护（health protection）。 第二节、公共卫生体系与服务模式

1、公共卫生体系定义：广义的公共卫生体系是指为全体人民健康提供公共卫生服务的各种组织机构的总称。狭义的公共卫生体系主要指公共卫生服务的提供机构和提供者。 2、国外公共卫生服务模式

（1）国外公共卫生服务主要模式：

①将公共卫生服务与小病治疗打包，由政府提供经费保障；

②将公共卫生与基本医疗服务（含大病、小病）打包，由政府免费提供； ③设立相对独立的公共卫生服务体系。 （2）国外公共卫生体系特点： ①强调政府的公共职责；

②公共卫生投入由国家财政负担； ③完整的公共卫生体系；

④公共卫生与初级卫生保健相融合。 3、中国公共卫生体系与服务模式：

（1）中国公共卫生服务体系：

我国的城市和农村公共卫生服务供给都以医疗与预防保健三级网为中心。

城市公共卫生服务体系主要由两大类机构组成：疾病预防控制中心和卫生监督中心。 农村卫生服务体系包括县、乡镇、村级卫生机构。 中国公共卫生服务模式：中国公共卫生服务一直遵循传统模式，即政府作为公共卫生服务的组织者和提供者，既制订公共卫生服务规划，又直接提供公共卫生服务。

改革公共卫生服务模式：①加强法制建设和执法监督；②改革政府在公共卫生领域的职能；③按照“财权、事权对等”原则。 第三节 公共卫生体系的投入与支付

公共卫生体系投入是指政府为开展各项公共卫生活动，通过公共财政为疾病预防控制机构和公共卫生提供者筹集所需资金的过程，它包括财政投入途径、总量和分配状况三个问题。 一、国外公共卫生体系投入策略

公共卫生体系投入策略也称公共卫生筹资策略 （一） 背景情况 （二）卫生筹资策略

①增加卫生投入和公共卫生费用的支出；②达到健康保险的全民覆盖

和加强社会安全网建设；③发展包括社会健康保险的预付制；④加强法律规制和功能干预；⑤改进卫生筹资循证决策的发展和执行；⑥监测和评价。 （三）卫生筹资策略的执行 需要集中下列方面

1、要有一个中、长期的稳定水平的卫生筹资投入 2、在优先的卫生规划项目上有可持续性的财政保证 3、减少卫生服务的自付费用

4、卫生服务的可及性和筹资的公平性

5、资源的配置和卫生服务利用的效率和效果 二、国外公共卫生体系的支付方式： 对公共卫生提供者的支付：薪金制；

对公共卫生机构的支付：总额预付、按人头支付、按条目预算；

对公共卫生机构及个人的支付：按服务项目付费、按绩效支付、预防服务账户、定期健康就诊费用。

第四节 中国公共卫生体系的投入与支付

目前我国对公共卫生服务的支付模式主要是政府通过各种形式直接购买公共卫生服务，包括公共卫生服务券、按“人头”进行补偿的“定额补助”方式。以合同承包或合同出租及以项目管理形式购买公共卫生服务等模式。 城市公共卫生投入策略：

①合理划分中央和地方政府的财政责任； ②建立可持续性公共卫生投入机制； ③拓宽公共卫生投入渠道；

④规范对疾病预防控制机构的“收支两条线”管理。 政府对城市公共卫生服务的支付模式： 政府直接对机构支付：①总额预付；②各级政府财政通过专项投入为社区卫生服务中心（站）提供启动资金；③向基层卫生服务机构支付设备经费和运转经费；④对社区卫生服务中心（站）工作人员经费进行投入，包括培训费用及工资。

政府购买服务：①按辖区“人头”进行补偿的“定额补助”方式；②以合同承包或合同出租