医学教育网执业医师及助理医师讲义 - 图文

A.营养不足，体重减轻 9）营养性并发症 少 C.腹泻与脂肪泻 D.骨病：术后5～10年，女性 胃酸不足——缺铁性贫血 性贫血 B.贫血：壁细胞减内因子缺乏——巨幼红细胞选择营养食物 铁剂 维生素B12、叶酸等，严重：输血 进少渣易消化高蛋白饮食；应用考来烯胺和抗生素 补充钙和维生素D

重要小结！——胃大部切除术后9大并发症TANG 1.术后胃出血——时间不同，原因不同。 2.十二指肠残端破裂——毕Ⅱ。 3.吻合口瘘——毕Ⅰ。

4.术后梗阻——输入段（急性完全性；慢性不完全性）、吻合口（禁忌再次手术）、输出段。 5.倾倒综合征（早、晚）。

6.碱性反流性胃炎——毕Ⅱ——三联征。 7.吻合口溃疡。 8.营养性并发症。 9.残胃癌：5年。

（2）迷走神经切断术后并发症：

包括：倾倒综合征、溃疡复发、腹泻、消化不良、呕吐胆汁。此外还有：

A.胃潴留：不必再次手术。禁食、持续胃肠减压、高渗温盐水洗胃、补钾、肌注新斯的明等有效； B.吞咽困难：1～4个月内自行消失，长期不缓解，可手术治疗； C.胃小弯坏死穿孔：需立即手术修补。

（十二）急性穿孔的诊断、治疗、手术指征

1.诊断

A.病史：较长的溃疡病史，近期加重，发作前有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度劳累等诱因。

B.主要症状：突然发生剧烈腹痛,呈刀割样，从上腹部开始，很快扩散到全腹；与原有的症状不同使患者非常清楚地记得此次发病的明确时间；伴恶心、呕吐。

C.体格检查：腹肌紧张，呈“板状腹”，全腹有压痛和反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失。 D.辅助检查——立位X线检查：膈下游离气体；腹腔穿刺：穿出气体或食物残渣。 此外，还有发热、脉率增速、白细胞计数增高等。

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2.治疗及手术指征

（1）非手术治疗 疗

（十三）大出血的诊断、手术指征 1.诊断——根据典型症状体征：

急性大呕血或黑便，但多数患者仅有柏油样黑便；呕血前患者常有恶心，便血前突感有便意，便血时患者感到乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至在排便时或排便后发生晕厥。

①短期内＞400ml——面色苍白、口渴、脉搏快速有力等循环代偿现象；

②＞800ml——明显休克现象。血红蛋白值、红细胞计数和红细胞比容均进行性下降。（详见后述） 2.手术指征

（1）出血甚剧，短期内即出现休克。

（2）经短期（6～8小时）输血（600～900ml）后,血压、脉搏及一般情况仍未好转；或虽一度好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化；或在24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压和红细胞比容。 （3）不久前曾发生过类似大出血。 （4）正在进行药物治疗的患者。 （5）年龄＞60岁,或伴有动脉硬化症。

（6）同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者。 怎么记？

消化性溃疡大出血手术指征记忆简化版（TANG） ①内科无效 ②重症 ③复发 ④并发症

⑤＞60岁,或伴有动脉硬化症 ⑥难以纠正的休克 注意！

消化性溃疡合并上消化道大出血首选内科治疗，而非手术（详见“消化道大出血”）。 （十四）瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗 1.临床表现

①突出症状：呕吐。常定时发生在下午或晚间，呕吐量大（1000～2000ml），多为宿食，不含胆汁，呕吐后自觉胃部舒适。

适应证 症状轻、一般情况较好的单纯性空腹、较小穿孔 A.饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔 B.伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者 重者，应及早进行手术治疗 具体治疗 胃肠减压和禁食为主，配合输液和抗感染 A.单纯穿孔缝合术 B.彻底的溃疡手术治疗 （2）手术治C.非手术治疗6～8小时后，症状、体征不见好转，或反而加

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低氯碱中毒。

②查体：上腹部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻“振水音”，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良、低血钾、 ③辅助检查：X线钡餐——24小时后仍有钡剂存留。内镜——可见到梗阻部位，严重时内镜不能通过。 2.诊断 ①长期溃疡病史 ②典型胃潴留呕吐症状 ③X线钡餐

3.治疗——手术的绝对适应证 目的：解除梗阻。

A.胃酸高、溃疡疼痛较剧烈的年轻患者——迷走神经切断+胃窦切除术，或胃大部切除术； B.胃酸低、全身情况差的老年患者——胃空肠吻合术（姑息）。 重点单元总结——“1234321”——TANG 关键病因——1个：胃酸过多 主要病因——2个：HP、NSAID

临床表现——3性：慢性、周期性、节律性（腹痛） 并发症——4个 药物治疗——3类 手术治疗——2种（2+3） 术后并发症——1个大表（9） 【实战演习】

1.消化性溃疡最主要的症状是

A.嗳气反酸 B.恶心呕吐 C.节律性上腹痛 D.无规律性上腹痛 E.粪便黑色 【答案】C

2.诊断消化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是

A.进餐后上腹部饱胀不适 B.呕吐物量大 C.呕吐物内含大量宿食 D.呕吐物内无胆汁 E.呕吐后症状可暂时缓解 【答案】C

3.上消化道出血最常见的原因是

A.胃癌 B.消化性溃疡 C.胃黏膜脱垂 D.急性糜烂出血性胃炎 E.肝硬化食管胃底静脉曲张 【答案】B

4.男性，23岁，上腹痛2年，常空腹及夜间发生，进食后可缓解。半小时前餐后突感上腹部持续性剧痛。查体：腹式呼吸消失，上腹肌紧张，有压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失。考虑最可能的诊断是 A.急性肠梗阻 B.急性胆囊炎 C.急性胰腺炎 D.十二指肠溃疡穿孔 E.胃溃疡穿孔 【答案】D

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5.女性，45岁，反复上腹痛20年，近1周出现频繁呕吐，呕吐量大，呕吐物为宿食，不含胆汁。查体：可见胃型，振水音阳性。最可能的诊断是

A.十二指肠憩室 B.幽门梗阻 C.十二指肠梗阻 D.小肠梗阻 E.食管裂孔疝 【答案】B

6.胃溃疡最常见的发病部位是

A.胃前壁 B.胃后壁 C.胃大弯及胃底 D.胃小弯近贲门处 E.胃窦小弯侧 【答案】E

7.男性，52岁，间断上腹痛3年，加重2个月，胃镜检查发现胃窦部溃疡，幽门螺杆菌阳性。其治疗方案首选 A.H2受体拮抗剂治疗

B.黏膜保护剂治疗，6周复查胃镜

C.质子泵抑制剂+黏膜保护剂治疗，4周复查胃镜 D.抗幽门螺杆菌治疗+质子泵抑制剂治疗，6周复查胃镜 E.抗幽门螺杆菌治疗，2周复查胃镜 【答案】D

8.男性，35岁，周期性空腹及夜间上腹疼痛3年，加重伴腹胀2周，反酸、呕吐宿食1周，最可能的诊断是 A.胃淋巴瘤 B.胃溃疡癌变合并幽门梗阻 C.十二指肠溃疡合并幽门梗阻 D.胃食管反流病 E.慢性萎缩性胃炎 【答案】C

9.对十二指肠溃疡急性穿孔的描述，错误的是

A.部分患者既往无溃疡病症状 B.男性发生率高于女性 C.穿孔部位多见于十二指肠前壁 D.明确诊断后，均应行急症手术治疗 E.大部分立位腹部X线平片可见膈下游离气体 【答案】D

10.男，30岁。饥饿性上腹痛2年，进食后可缓解。胃镜检查：十二指肠溃疡愈合期，快速尿素酶试验阳性。最有效的治疗方案是

A.奥美拉唑+枸橼酸铋钾+克拉霉素 B.法莫替丁+阿莫西林+克拉霉素

C.西咪替丁+克拉霉素+左氧氟沙星 D.奥美拉唑+硫糖铝 E.奥美拉唑+阿莫西林+替硝唑 【答案】E

11.男，53岁。上腹胀痛10余年，多于饭后约30分钟加重。半年来上腹痛加重，伴反酸，间断呕吐胃内容物。吸烟15年，饮白酒10年，每日约半斤。患者的病变最可能位于 A.十二指肠球部 B.胃窦 C.胃体 D.贲门 E.胃底 【答案】B

12.男性，48岁，肥胖，餐后阵发性右上腹痛，每次发作持续约1～4小时，伴有恶心和腹胀。首选的检查方法是 A.B超 B.CT C.胃镜 D.口服法胆囊造影 E.上消化道钡餐透视

【答案】A

【解析】注意：餐后痛并不都是十二指肠溃疡，本题有“肥胖”“阵发性腹痛”作为胆道疾病的暗示语——消化

系统的复杂性！

A.Cushing溃疡 B.十二指肠球后溃疡 C.胃溃疡 D.Curling溃疡 E.卓艾综合征 1.易出现夜间痛和后背放射痛的是 【答案】B

2.中枢神经系统病变导致的溃疡为 【答案】A

（1～5题共用题干）

男性，65岁，因胃溃疡合并多次大出血，行胃大部切除术。 1.该病人术后4天出现黑便，最可能的原因是

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