医学教育网执业医师及助理医师讲义

（1）鳞状细胞癌：分为高、中、低分化。 （2）腺癌：起源于食管下1／3的Barrett黏膜； （3）小细胞癌：极少见，来自神经内分泌细胞。

3.癌前改变

癌前疾病——慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失迟缓症、食管管型、反流性食管炎、食管良性狭窄。

癌前病变——鳞状上皮不典型增生（轻度、中度和重度）。 4.分期——国际抗癌联盟（UICC）2002年公布的食管癌TNM分期： （1）T：原发肿瘤； （2）N：区域淋巴结； （3）M：远处转移。

【早期食管癌】

局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括： A.原位癌 B.粘膜内癌 C.粘膜下癌

按肉眼或内镜所见 （早期）

中晚期 A.髓质型

具体分型 A.隐伏型（充血型）——最早期，多为原位癌； B.斑块型——最多见； C.糜烂型； D.乳头型，病变较晚 管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。为均匀致密的实体肿块 5.大体分型——一定要注意早期/中晚期？

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B.蕈伞型 C.溃疡型 D.缩窄型 （硬化型） E.腔内型 瘤体呈蘑菇样突起 溃疡深入肌层，阻塞程度较轻 瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞 瘤体呈息肉样向管腔内突出，有蒂与食管壁相连。2011年《食管癌规范化诊治指南（试行）》增加

6.扩散及转移 （1）直接扩散。 （2）淋巴转移。

（3）血行转移：较晚，可转移到肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑。 二、临床表现

早期症状——吞咽固体食物时不适感（常不典型，易被忽略）。包括： A.哽噎感、胸骨后烧灼、针刺或牵拉摩擦样疼痛； B.食物通过缓慢，并有停滞感或异物感； C.在吞咽流体食物后缓解、消失。 中晚期典型症状——进行性咽下困难

症状 1.声音嘶哑 2.持续胸痛或背痛 3.Horner综合征 4.呛咳 6.黄疸、腹水、昏迷 7.有黏液样物反流 8.梗阻症状暂时减轻，病情似乎好转

【补充TANG】 Horner综合征：

瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷——颈交感神经受损 ·患者逐渐消瘦、脱水、无力。 ·最后出现恶病质状态。 体格检查 早期：可（-）。

中晚期：应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结、肝有无肿块和有无腹水、胸水等远处转移体征。 三、诊断与鉴别诊断

1.诊断——如何选择？——重要考点！ A.食管X线稀钡双重对比造影检查

原因 侵犯喉返神经 侵犯食管旁组织 压迫颈交感神经节 食管严重梗阻致内容物反流入呼吸道 肝、脑转移 咽下的唾液及食管的分泌物 癌肿梗阻引起的炎症水肿暂时消退、或部分癌肿脱落 5.吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染 侵入气管、支气管，出现食管气管或食管支气管瘘

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B.内镜检查 C.CT扫描

D.食管脱落细胞检查 E.超声内镜检查（EUS）

（1）食管X线稀钡双重对比造影检查——影像学诊断首选！

食管癌 X线稀钡双重对比造影结果 （1）食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象； 早期 （2）局限性管壁僵硬，蠕动中断，钡剂滞留； （3）小的充盈缺损； （4）小龛影 中、晚期 明显的不规则狭窄、充盈缺损或龛影，管壁僵硬。狭窄上方食管可扩张

（2）内镜检查

临床已有症状或怀疑有早期病变又未能明确诊断者——首选纤维食管镜。 在直视下钳取多块组织做病理组织学检查——提高早期食管癌检出率的关键。 （3）CT扫描

食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访；

尤其是增强CT——显示食管与邻近器官的关系，如果食管壁局部厚度超过5mm，与周围组织界限模糊，提示食管有病变可能。

确定放射治疗靶区。 （4）食管脱落细胞检查

简便易行，普查筛选诊断方法，早期病变阳性率可达90%～95%。

吞入双腔塑料带网气囊食管细胞采集器，充气后缓慢拉出带网气囊，取网内附着物做脱落细胞检查。

（5）超声内镜检查（EUS）

判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移；

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肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后。 出题角度——食管癌的诊断手段选择（TANG）

题干 1.确诊 2.普查、筛选 3.影像学检查首选 选项 A.内镜/食管镜/胃镜 B.食管脱落细胞检查 C.食管X线稀钡双重对比造影 4.显示食管与邻近器官的关系、确定放射治疗靶区 D.CT 5.判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移 E.超声内镜检查（EUS）

2.鉴别诊断——6（重要，7月实践技能考试第一站用）

早期：无典型症状，需与（1）胃食管反流病（2）食管静脉曲张和（3）食管憩室鉴别。

中晚期：出现咽下困难，需与（1）贲门失弛缓症（2）食管良性肿瘤（3）食管异物及良性狭窄相鉴别。 （1）胃食管反流病（上一节） （2）食管胃底静脉曲张

肝硬化的常见并发症——后详述。

上消化道X线：食管静脉曲张——虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损；胃底静脉曲张——菊花样充盈缺损。

（3）食管憩室

·概念：食管壁的局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋。

临床表现：早期常无症状。

①发生炎症水肿,可有咽下哽噎感或胸骨后、背部疼痛感。

②憩室增大，可在吞咽时有咕噜声。

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