2015年食源性疾病监测填写表格1-1~表1-3

附表1-2 疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡

报告卡编号： 姓名： 证件类型： 现住址： 省 市 区/县 户口地址： 省 市 区/县 患者发病时间： 年 月 日 主要症状： 全身症状： 发热□ 寒战□ 乏力□ 脱水□ 浮肿□ 发绀□ 面色潮红□ 面色苍白□ 其他 皮肤和皮下组织： 心血管系统： 瘙痒□ 胸闷□ 烧灼感□ 胸痛□ 皮疹 □ 心悸□ 出血点□ 气短□ 黄疸□ 其他 其他 泌尿系统： 呼吸系统： 尿量减少□ 呼吸短促□ 背部/肾区疼痛□ 咯血□ 尿中带血□ 呼吸困难□ 其他 其他 消化系统： 恶心□ 呕吐□ 腹痛□ 腹泻□ 便秘□ 里急后重□ 其他 神经系统： 头痛□ 眩晕□ 昏迷□ 抽搐□ 惊厥□ 谵妄□ 瘫痪□ 言语困难□ 吞咽困难□ 感觉异常□ 其他 复视□ 视力模糊□ 眼睑下垂□ 肢体麻木□ 末梢感觉障碍□ 针刺感□ 精神失常□ 其他 性别： 证件号码： 固定电话： 移动电话： 患者就诊时间： 年 月 日 出生时间： 年 月 其他症状： 主要体征： 实验室检查结果： 辅助检查结果（B超、CT或核磁等）： 主要诊断： 可疑病因：（可多选） □ 与食品有关 □ 与饮用水有关 □ 与环境污染有关 □ 职业 □ 辐射 □ 不详 □ 其他 如果疑似与食品有关，请列出可疑食品名称： ___________________________________________________________________________ 上报原因（报告病例需要与某种可疑食品有关）： □ 疾病的临床表现及流行病学特征，用现有的专业知识及临床经验无法合理解释； □ 病情/健康损害严重，临床少见并且无法合理解释； □ 同一医疗机构接诊类似的病人数异常增多，超出既往水平且不能合理解释； □ 存在上述一个或数个特征，疑似与进食某种食品有关。 医疗机构名称：

填报人： 填报日期：

填表说明

1.报告卡编号：哨点医院、县（区）级和地（市）级疾病预防控制中心无需填写。

报告卡编码由报告系统自动生成，由医院编码、填报时间和病例序号三部分组成，报告卡编码的原则及方法如下：

医院编码：系统为每一家哨点医院提供的唯一编码。在网络填报时，填报人只需选择哨点医院，系统将自动提供一个编码；

填报时间：填报人在网络填写报告卡时，由系统自动赋予的时间；

病例序号：为4位，是填报人在网络填写报告卡时，报告系统根据记录自动提供的该哨点医院最新的病例序号，该序号不会与哨点医院曾经记录的病例序号重复。

2.姓名：必填内容，与身份证上登记的姓名一致；新生儿没有姓名，以父母亲姓名命名，为“某某之女”或“某某之子”；

3.出生年月：必填内容，按公历计算，如果为农历，请注明； 4.性别：必填内容；

5.证件类型和证件号码：必填内容，以身份证为最佳；新生儿采用父母亲的身份证号； 6.现住址和户口地址：至少填写一项，记录能找到本人或监护人的地址；

7.固定电话和移动电话：至少填写一项，记录能找到本人或监护人的座机号码或手机号码； 8.患者发病时间和就诊时间:必填内容；

9.主要症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果：至少要填写一项，应记录接诊医生认为有助于疾病诊断的所有症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果，该部分内容要求与患者病历记载的内容一致。接诊医生在记录患者临床症状时，请参考症状字典，并在相应症状后面的方框内划“?”，如果患者出现的主要症状在字典中没有或不全，请在相应栏目中补充完善。主要体征、实验室检查结果和辅助检查结果应记录对诊断有重要意义的发现；

10.主要诊断结果：必填内容，为接诊医生的初步诊断结果； 11.上报原因、医疗机构名称、填报人和填报日期：必填内容。

附表1-3 食源性疾病病例监测生物标本检验结果表

一、

标本信息

标本编号* 标本类型* □粪便 □肛拭子 □血液 □脑脊液 □其他 哨点医院 病人姓名* 二、标本检验结果 检测项目* 沙门氏菌 志贺氏菌 副溶血性弧菌 致泻性大肠埃希氏菌 检验日期* 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 检测方法* 定性结果* 定量结果 定量单位 是否取菌株* 备注 + - + - + - + - + - + - 血清鉴定 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 三、菌株信息表（如果同一标本分离出两种及以上致病菌，每株致病菌填写一行，一个标本要对应多行。） 菌株编号* 鉴定方法* 目标基因检测 特征性反应 鉴定结论* 备注