骨质疏松性骨折预测方法的研究进展 - 王琳

638

Vol21，No．5中国骨质疏松杂志2015年5月第21卷第5期ChinJOsteoporos，May2015，

Publishedonlinewww．wanfangdate．com．cndoi：10.3969/j．issn．1006-7108.2015.05.024

··综述骨质疏松性骨折预测方法的研究进展

王琳

1

沈芸

2*

1．昆明医科大学研究生部，云南昆明650032

2．昆明医科大学第一附属医院干部医疗科，云南昆明650032中图分类号：Ｒ681

文献标识码：A

7108（2015）05-0638-05文章编号：1006-

摘要：骨质疏松症的最大危害是骨折的发生。骨质疏松性骨折特别是髋部骨折会导致死亡率、致残率、致畸率和医疗费用的预防骨质疏松性骨折的发生是骨质疏松诊治过程的关键内容。骨质疏松性骨折除了与骨密增加。因此进行骨折风险评估、

度的下降有关，还与年龄、体重指数、既往骨折史、父母骨折史、长期应用糖皮质激素、维生素D不足等危险因素相关。跌倒是FＲAX已经被证实可用于预测骨折风险，QCT及因此防跌倒是预防骨折的重要内容。骨密度、而QUS、骨折发生的重要诱因，

FＲAX、骨转换生化标志物也可能用于骨折风险预测，但目前尚未得到肯定。本文试从DXA、骨转换生化标志物、定量超声、定量CT、跌倒等方面来阐述对骨质疏松性骨折预测的研究进展，其目的是为了早期发现骨折的高危人群，通过相应干预措施降低骨折的发生。

关键词：骨质疏松性骨折；BMD；FＲAX；跌倒

Theresearchprogressinthepredictionmethodofosteoporoticfractures

WANGLin1，SHENYun2

1．GraduateDepartment，KunmingMedicalUniversity，Kunming650032

2．TheFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity，Kunming650032，ChinaCorrespondingauthor：SHENYun，Email：397314795@qq．com

Abstract：Thegreatestdamageofosteoporosisisfracture，whichmayresultintheincreaseofmortality，morbidity，disability，andmedicalexpense，particularlyintheosteoporotichipfracture．Therefore，assessmentoffractureriskandpreventionofosteoporoticfracturebecomesthekeypointforthediagnosisandtreatmentofosteoporosis．InadditiontothedeclineofBMD，factorssuchasage，bodymassindex，historyoffracture，parents’historyoffracture，long-termuseofglucocorticoids，vitaminDdeficiency，andotherrelatedriskfactorsalsohavesubstantialinfluenceinosteoporoticfracture．Fallingisanimportantcauseoffractures．Therefore，preventionoffallisanimportantcontentoffractureprevention．BMDandFＲAXhavebeenconfirmedtobeusedtopredictfracturerisk．QUS，QCT，andboneturnovermarkersmayalsobeusedforpredictingfracturerisk，althoughtheyhavenotbeenconfirmedyet．ThispaperdescribestheadvanceinthepredictionofosteoporoticfracturefromtheaspectsofDXA，FＲAX，boneturnovermarkers，QUS，QCT，falling，andotherfactors，inordertodetectthehigh-riskgroupofthefractureinanearlystageandhencetoreducetheoccurrenceoffractureswithappropriatepreventingmeasures．Keywords：Osteoporoticfracture；BMD；FＲAX；Falling

骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏

导致骨脆性增加的代谢性骨病。其最大危为特征，

害即是骨折。1990年全世界约有170万人发生髋［1］

骨骨折。随着世界人口数增长及其老龄化加剧，2050年可据预测该数据在2025年增加到260万，

［2］

达到630万。骨折可导致病残率和死亡率增加

［3］

8倍，加5-随后各年中髋部骨折所导致的死亡风险

且在同年龄段中，男性髋部骨折所致的会持续增加，死亡率均高于女性

［4］

。故骨折风险评估对骨质疏

松性骨折的预防和治疗有重要的意义。本文就骨质

疏松性骨折的预测方法作一综述。

。老年人髋部骨折后3个月内致死风险平均增

1DXA测骨密度

*通讯作者：沈芸，Email：397314795@qq．com

骨质疏松性骨折的主因是骨强度的下降，骨强度是由骨密度和骨质量共同体现的。骨密度（bone

中国骨质疏松杂志2015年5月第21卷第5期ChinJOsteoporos，May2015，Vol21，No．5639

mineraldensity，BMD）检测是目前用来评估骨骼强

［5］［6］

度的最好方法，其代表70%的骨强度，因此也被用于预测骨折。目前尚没有特定的BMD值被定“骨折阈值”。Kanis等以欧美白人妇女为研究对为

象计算后得出：每下降1SD约等于10%～12%的骨

2.5SD或减少30%以上者建议BMD低于-量丢失，

诊断为骨质疏松症。BMD每下降1个标准差，被检

［7］

测的骨骼区域的骨折风险增加1.5～3.0倍。故诊断标准诞生的意义则是希望在骨质疏松性骨折发生前可以根据骨密度的情况判断骨折的风险，从而等研究中认为骨密度测定是预测骨质疏松性骨折的最好指标，任意部位的骨密度测定值对其他特定部位的骨折预测率仅为20%～30%，所以某具体部位的骨密度值仅对该部位骨折预测较好，如髋部骨密度能最有效的预测髋部骨折风险，椎骨骨密度值能最有效预测椎骨骨折风险。Hamdy

基于11组样本，对9万多人2千多

得出公式椎体骨折风险计算例骨折案例进行研究，

［9］

对骨折风险阈值：10年的髋部骨折率≥3%，或主要

［13］

。2011年指南中我骨质疏松相关性骨折≥20%

国也推荐使用FＲAX。

FＲAX工具需输入患者的性别、年龄、身高、体重及WHO推荐的7个骨折风险因子，包括既往骨父母髋部骨折史、目前吸烟行为、曾服用肾上折史、

腺皮质激素、风湿性关节炎、继发性骨质疏松症和饮酒情况，最后加入股骨颈BMD值。即可算出患者10年内主要骨质疏松性骨折和髋部骨折的概率。

骨密度是诊断骨质疏松的重要依据，骨密度需要结合其他危险因素共同来预测骨折风险。FＲAX提供了在有或无BMD的情况下的预测方式，即在股骨颈BMD缺失的情况下也可计算出骨折风险概率。

［14］

但Fraser等对加拿大人的研究发现，对于骨量减FＲAX联合BMD能更好鉴别出哪些人群需要少群，

开始治疗。西班牙的一项对5000多人的3年前瞻FＲAX值会性研究则提示在不引入BMD的情况下，

［15］

Gadam等［16］也低估主要骨质疏松风险。然而，

指出，是否联合BMD来使用FＲAX评估骨折风险

两者无显著差异。时，

购入骨密度仪需要相当大的资金，接受骨密度

FＲAX工具有利测量的患者也需要支付一定费用，

于在经济欠发达地区开展骨质疏松性骨折的防治。

但FＲAX在我国的应用也存在局限性：FＲAX中国模式采用的是来自香港、台湾的数据，其是否符合中

［17］

国大陆的情况还有待进一步证实。朱再胜等研究认为FＲAX中国数据的运算结果低估了部分绝经后女性10年骨折概率，尤其是70岁以后的10年主在我国要骨质疏松性骨折的概率。尽管如此，FＲAX代表骨折预测上仍具有较大的参考价值。

预防骨折的发生。Gatti

［8］

公式为2.3腰椎的T值；髋部骨折风险计算公式为

2.6髋部的T值；桡骨的计算公式为1.8桡骨的T值。

目前DXA可测定脊椎，近端股骨和远端前臂的BMD，但骨质疏松症的诊断是以中轴骨BMD为标准，故临床上最常使用的测量部位是脊柱和髋部。

［10］

李勇等采用双能X线吸收法测定了绝经后妇女不同部位的骨矿物质密度，发现与正常对照组相比髋部骨折者的骨矿物质密度在各部位均有明显降低，并指出在各个部位中髋部的骨密度测定是预测髋部骨折的最可靠指标。Duboeuf等进一步研究发现股骨颈上部BMD对股骨颈骨折具有很高的预测价值，超过整个股骨颈，每降低一个SD其OＲ值为2.8。

［11］

3骨转换生化标志物

2骨折风险预测简易工具（FＲAX）

在临床观察中发现有些患者已经发生脆性骨折

骨转换生化标志物包括骨吸收标志物和骨形成

标志物，它反映的是骨转换的总体速率，从而反映骨量丢失，并进一步预测骨质疏松性骨折的风险。对于绝经后骨质疏松患者，绝经前骨吸收标志物超过正常上限，已被认为是独立的骨折危险因素

［18］

可骨密度未能达到骨量减少或骨质疏松的诊断标

准，而有些患者骨密度已经很低却未发生骨折。研究表明只有10%～44%的骨折发生在BMD达到骨

［12］

质疏松症标准的人群。故单用BMD不能完全对骨质疏松骨折进行预测，从而使许多处于骨折高风险的患者失去药物治疗的机会。2008年WHO推荐FＲAX）来评估骨使用（Fractureriskassessmenttool，

质疏松的诊断和治疗。美国国家骨质疏松基金会（NOF）根据FＲAX评估方法提出了临床实践中的绝

。一

项关于几组随机的骨质疏松症临床试验的Meta分析估计骨吸收标志物降低70%对应的非椎体骨折风险度减少40%，而骨形成标志物降低50%对应的

［19］

。然而国内阙文非椎体骨折风险度减少44%

等表明一些较新的骨转换标志物，如：骨保护

素、瘦素、血清组织蛋白酶K等是否能作为预测骨君

折风险仍需要进一步研究。

［20］

640中国骨质疏松杂志2015年5月第21卷第5期ChinJOsteoporos，May2015，Vol21，No．5

骨转换生化标志物作为非创伤性检查，操作方

便，已逐渐被推广使用。但由于其标志物种类较多、统计方法不完全一致、不同的混杂因素等原因，相关研究结论尚有争议，应用于骨折预测还需要进一步研究。

国老年女性骨质疏松者的骨折危险性。近年来，潘

［25］

艳丽等研究表明，老年人2型糖尿病患者的腰椎QCT骨密度与骨折关系较DXA骨密度更密切，提示QCT对预测糖尿病患者骨折发生风险具有良好的应用前景。但是QCT预测骨折方面缺乏大规模的

因此预测骨折的价值未得到广泛的认可。研究，

4定量超声（QUS）

测定的BMD反映的是面积骨密度，即“量”的

因素而不反应“质”的因素。定量超声（QUS）通过测量外周骨的声速值（SOS）以及超声波宽衰减值（BUA），不仅反映骨密度情况，还与骨的结构力学特征，骨弹性和骨脆性有关。BUA值是根据超声在穿透不同密度的物质时衰减不同的特征所得的结

可较好反映不同骨的不同密度；SOS值是测量超果，

声波穿过骨的时间，不仅反映骨的密度也反映其弹性。其弥补了DXA不能反应骨质量的不足。Sosa［21］等对6189名65岁以上妇女进行2年后随访

跟骨BUA每下降1个SD，髋部骨折的相对危发现，

95%CI1.5～2.7）。险度增加1倍（ＲＲ=2.0，

Keieg［22］等研究发现了跟骨QUS在预测受试者（尤其年龄＞70岁）的髋骨和椎骨骨折的敏感性较高，其预测效果较DXA更明显。

QUS也存在不足之处，其仪器的种类多，不同机型的工作频率、耦合方式、测量部位不同，结果受温度影响大，而且目前尚不能测量深部位，所以实际临床工作的应用价值受限。然而其无辐射，检查费用低，仪器操作简单，可反映骨的微结构等优点被用于临床骨质状况的评估。虽然已有临床研究认为QUS对骨折风险预测有一定价值，然而QUS预测骨折的价值目前尚未得到肯定。

6跌倒风险评估

跌倒与骨折的关系十分密切，研究显示，发生跌

10%致骨折，倒的老年人中5%-发生骨折的老年人

［26］

中90%是由跌倒所致。为了预防骨质疏松性骨折的发生，对跌倒风险评估有着重要的意义。国际

不自主的老年跌倒预防指南将跌倒定义为突发的、

但不体位改变导致摔倒在地或一些更低的平面上，包括暴力、意思丧失、偏瘫或癫痫发作所致的跌

［27］

倒。对于存在骨质疏松症的人群，跌倒往往意味着骨质疏松性骨折的发生。在中国的农村和城市

≥60岁的老年人群跌倒发生率分别为22.6%和区，

18.0%，农村女性和城市女性的跌倒发生率分别为28.4%和20.1%［28］

FI）是采用Tetrax平衡测跌倒指数（fallindex，

Isreal）测试系统（IBSSunlightMedFacilityCompany，通过评估软件综合分析后预测量患者的平衡功能，

患者的跌倒风险。FI数值越大，跌倒风险越高：FI＜36为正常，36～58为中度风险，＞58为高度风险。该测试是根据患者身体晃动频率和幅度以及重心移位评估患者平衡控制能力，并综合多项平衡指标得到预测跌倒风险指数。然而有研究表明，有既往骨折史和跌倒史的患者可能会启用代偿性的平衡控制策略，更多的依赖髋部和腰椎的力量，身体的前后与

［29］水平位的摇摆方式也会有所不同，但具体机制还未明确。因此需要更大样本量的前瞻性研究进一步

5定量CT（QCT）

定量CT（QCT）是20世纪80年代推出的一种利用常规CT设备测量骨密度的方法。它可以从人体结构的多个层面分别测定小梁骨和皮质骨的体积密度。弥补了DXA对于骨质疏松部位缺乏立体观和各个方位的形态学的全面表现。

随着骨矿含量的减少，骨的力学强度则降低，骨的脆性增加，当骨矿含量降低到一定数值时骨骼便有可能发生自发的骨折，这个数值便称为骨折阈值。Genant［23］等曾建议以椎骨BMD的QCT测值105

［24］

mg/cm3作为骨折阈值，有些研究中认为，从测量的敏感性、特异性及准确性来综合考虑，以95mg/cm3作为骨折阈值较105mg/cm3更适合于判断中

分析跌倒指数对未来骨折的预测能力。卫生部于2011年颁布了《老年人跌倒干预技术指南》的跌倒

［30］风险评估量表，推荐作为测评跌到风险工具。包括8个方面（运动、跌倒史、精神不稳定状态、自控

能力、感觉障碍、睡眠状态、用药史、相关病史）35个

2、1分。子条目。每个子条目得分权重分别设定3、低危组1－2分；中危组3－9分；高危组10分以上。

根据测试结果，积极开展老年人跌倒的干预，有助于降低跌倒的发生，减轻跌倒所致伤害的严重程度。合理的运用适当的骨质疏松性骨折的预测方法对预防骨折具有重要的意义。它可以指导临床进行有效的治疗骨质疏松和预警骨折事件的发生。充分

中国骨质疏松杂志2015年5月第21卷第5期ChinJOsteoporos，May2015，Vol21，No．5641

利用BMD、FＲAX等预测骨折风险，同时注意防跌

倒，从而使骨质疏松性骨折的风险和严重后果得到QCT及骨转换生化标志物最大限度的降低。QUS、也可能用于骨折风险预测，但目前还有待进一步研究证实。

【

参

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（收稿日期：2015-01-18）

（上接第637页）

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（收稿日期：2014-08-13）