手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表）

表3 －2

手术病人抗菌药物使用情况调查表(月报表)

医院 抽样时间：201 4 年 6 月 11日至201 4 年 6 月 20日 手术病人出院人数： 病人所属科室： 病历号： 序号： 11 基本情况 性别 男/女 年龄 体重 Kg 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 1、 2、 3、

2 诊 断 4、 5、 6、

3 过 敏 史 无 有（抗菌药品通用名： ） 用药体温（t）： ℃（MM/DD） 白细胞计数（WBC）： （MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）： （MM/DD） 实验前 C反应蛋白（CRP）： （MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）: （MM/DD）肌酐（Cr）: （MM/DD） 4 室检用药体温（t）： ℃（MM/DD） 白细胞计数（WBC）： （MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）： （MM/DD） 查 后 C反应蛋白（CRP）： （MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）: （MM/DD） 肌酐（Cr）: （MM/DD） 5 预防用药 1．是 2.否 手术名称 切口类别：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ 手术开始时间： 月 日 时 分 手术结束时间： 月 日 时 分 6 手术情况 术前初次预防用药时间：1.＞2h；2.切皮前0.5-2h ；3.＜0.5hr；4.术前未用术后用；5.未夹脐带后用药；6.夹住脐带后用药；7.眼科滴眼＜24hr；8. 眼科滴眼＞24hr； 术中给药情况：1.追加 2.未追加 药品通用名 溶剂 单次剂量 给药频次 途径 总用量 起止时间（月日 时分） 7 8 9 10 11 12 13 mm/dd hh/mm 用药情况溶剂 （注射用药 请同时写清溶剂 溶剂名称及 用量） 溶剂 溶剂 溶剂 累计使用抗菌药 种 天 费用（元） 住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用： 2继发感染 1．有 2.无 □适应证（如无适应证，不再评价余下各项） □药物选择 □单次剂量 □每日给药次数 □溶 剂 □用药途径 □更换药品 □联合用药［若不合理，请选择： □无指证 本院 □增加毒性 □产生拮抗（治疗指南推荐除外） □重复 □多品种（3种以上）］ 用药围手术期用药时间：□术前 □术中 □术后 合理性评□适应证（如无适应证，不再评价余下各项） □药物选择 □单次剂量 □每日给药次数 3价 □溶 剂 □用药途径 □更换药品 □联合用药［若不合理，请选择： □无指证 中心 □增加毒性 □产生拮抗（治疗指南推荐除外） □重复 □多品种（3种以上）］ 围手术期用药时间：□术前 □术中 □术后 备 注 说 明 1．年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2．继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明； 3．“用药合理性评价项”只在6、12月份做，其它月份不做。 填表人________________