2014年南京医科大学解剖试题

管切开或甲状腺手术时应加注意。

1甲状腺上静脉，与同名动脉伴行，注入颈内静脉。○2甲状腺中 静脉：○

静脉，起自甲状腺侧缘中部，短而粗，管壁较薄，经过颈总动脉的前方，直3甲状腺下静脉，起自甲状腺的下缘，接注入颈内静脉，此静脉有时缺如。○

经气管前面下行，主要汇入头臂静脉。两侧的甲状腺下静脉在气管颈部前方常吻合形成甲状腺奇静脉丛。故低位气管切开时，应注意止血。

甲状腺左右两侧叶的后内侧邻近喉与气管、咽与食管以及喉返神经；侧叶的后外侧与颈动脉鞘及颈交感干相邻。甲状腺占位病变时，向后内侧压迫喉与气管，可出现呼吸、吞咽困难以及声音嘶哑；如向后外侧方压迫颈交感干时，可出现Horner综合征，即患侧面部潮红、无汗、瞳孔缩小、眼裂变窄、上睑下垂及眼球内陷等。

依次经过皮肤、浅筋膜、封套筋膜、舌骨下肌群及气管前筋膜。 甲状腺次全切除术结扎甲状腺上动脉时，应贴甲状腺上极进行，以免损伤喉上神经外支；结扎下动脉时，应远离甲状腺下端，以免损伤喉返神经而至声音嘶哑。

4、试述胃的动脉供血、静脉及淋巴回流；并说明胃癌晚期病人左锁骨上淋巴结肿大的原因，如行胃大部切除手术作上腹部正中切口，其手术层次如何？（15分）

答: 动脉：来自腹腔干及其分支，先沿胃大、小弯形成两个动脉弓，再由弓发出许多小支至胃前、后壁，在胃壁内进一步分支，文合成网。（1）胃左动脉，起自腹腔干，在肝胃韧带内循胃小弯右侧下行，终支多与胃右动脉吻

合。胃左动脉在贲门处分出食管支营养食管；行经胃小弯时发5~6支至胃前、后壁。胃大部切除术常在第1、2胃壁分支间切断胃小弯。偶尔肝固有动脉左支或副肝左动脉起于胃左动脉，故胃手术时切忌盲目结扎。（2）胃右动脉，起于肝固有动脉，也可起于肝固有动脉左支、肝总动脉或胃十二指肠动脉，下行至幽门上缘，转向左上，在肝胃韧带内沿胃小弯走行，终支多与胃左动脉吻合成胃小弯动脉弓，沿途分支至胃前、后壁。（3）胃网膜右动脉，发自胃十二指肠动脉，在大网膜前两层腹膜间沿胃大弯左行，终支与胃网膜左动脉吻合，沿途分支营养胃前、后壁和大网膜。（4）胃网膜左动脉，起自脾动脉末端或其脾支，经胃脾韧带入大网膜前两层腹膜间，沿胃大弯右行，终支多与胃网膜右动脉吻合，形成胃大弯动脉弓，行程分支营至胃前、后壁和大网膜。胃大部切除术常从其第1胃壁支与胃短动脉间在胃大弯侧切断胃壁。（5）胃短动脉，起自脾动脉末端或分支，一般3~5支，经胃脾韧带至胃底前后壁。（6）胃后动脉，出现率约为72%，大多1~2支，起自脾动脉或其上极支，上行于网膜囊后壁腹膜后方，经胃膈韧带至胃底后壁。此外，左膈下动脉也可发1~2小支分布于胃底上部和贲门。这些小支对胃大部切除术后保证残留胃的血供有一定意义。

静脉：胃的静脉多与同名动脉伴行，均汇入肝静脉系统。胃右静脉沿胃小弯右行注入肝静脉，途中收纳幽门前静脉，后者是辨认幽门的标志。胃左静脉又称胃冠状静脉，沿胃小弯左行，汇入肝门静脉或脾静脉。胃短静脉来自胃底，经胃脾韧带注入脾静脉。此外，多数人还有胃后静脉，由胃底后壁经胃膈韧带和网膜囊后壁腹膜后方，注入脾静脉。

淋巴：胃的淋巴管分区回流至胃大、小弯血管周围的淋巴结群，最后汇入

腹腔淋巴结。胃的各部淋巴结回流虽大致有一定方向，但因胃壁内有广泛吻合，故几乎任何一处的胃癌，皆可侵及 胃其他部位相应的淋巴结。（1）胃左、右淋巴结：沿同名血管排列，分别收纳胃小弯侧胃壁相应区域的淋巴，输出管注入腹腔淋巴结。（2）胃网膜左、右淋巴结：沿同名血管排列，收纳胃大弯侧相应区域的淋巴。胃网膜左淋巴结输出管注入脾淋巴结，胃网膜右淋巴结输出管注入幽门下淋巴结。（3）贲门淋巴结：常归于胃左淋巴结。位于贲门周围，收集贲门附近的淋巴，注入腹腔淋巴结。（4）幽门上、下淋巴结：在幽门上、下方，收集幽门部的淋巴。幽门下淋巴结还收集胃网膜右淋巴结以及十二指肠上部和胰头的淋巴。幽门上、下淋巴结的输出管汇入腹腔淋巴结。（5）脾淋巴结：在脾门附近，收纳胃底部和胃网膜左淋巴结的淋巴，通过胰上缘脾动脉分布的胰上淋巴结汇入腹腔淋巴结。

胃的淋巴管与邻近器官亦有广泛联系，故胃癌细胞可向邻近器官转移。另外，还可通过食管的淋巴管和胸导管末端流至左锁骨上淋巴结。故胃癌晚期病人左锁骨上淋巴结可肿大。

层次：皮肤，浅筋膜（包含浅血管、淋巴管和皮神经），肌层，腹横筋膜，腹膜外组织，壁腹膜。

5、试述阑尾的位置、根部的体表投影、尖端的常见部位、手术时寻找阑尾的方法、动脉供血及静脉回流；小儿阑尾炎为什么容易穿孔，并说明化脓性阑尾炎引起膈下脓肿和肝内脓肿的原因（15分）

答: 位置：阑尾一般位于右髂窝内。阑尾根部附于盲肠后内侧壁、三条结肠带的汇合点。

投影：其体表投影在脐至右髂前上棘连线的中外1/3交界处，称McBurney点；也可用左、右髂前上棘连线的中右1/3交界处Lanz点作为投影点，阑尾炎时投影点常有明显的压痛。

1回肠前位：约占28%，在回肠末端前方，尖向左上，炎症时 尖端部位：○

2盆位：约占26%，夸腰大肌前面入盆腔，尖端可触及闭孔内压痛明显；○

肌或盆腔脏器，炎症时可以刺激腰大肌（伸髋时疼痛）或闭孔内肌（屈髋内3盲肠后位，约占24%，旋时疼痛）也可以出现膀胱或直肠等刺激症状；○

在盲肠后方，髂肌前面，尖端向上，一般仍有系膜，少数在腹膜外与髂肌相贴。盲肠后位阑尾炎时腹壁体征不明显，但常刺激髂肌，影响伸髋，甚至形4回肠后位：约占8%，在回肠末端后方，尖向左上，炎成腹膜后隙脓肿；○

5盲肠下位：约占6%，症时腹壁体征出现较晚，容易引起弥漫性腹膜炎；○

在盲肠后下，尖指向右下方。此外，少数尚有高位阑尾（在右肝下方）、盲肠壁浆膜下阑尾以及左下腹位阑尾等。

部分病人阑尾就在切口下，容易显露。沿结肠带向盲肠顶端追踪，即能找到阑尾。如仍未找到阑尾，应考虑可能为盲肠后位阑尾，用手指探查盲肠后方，或者剪开盲肠外侧腹膜，将盲肠向内翻即可显露盲肠后方的阑尾。 动脉：起于回结肠动脉或其分支盲肠前、后动脉，多数为1支，少数为2支，在回肠末端后方入阑尾系膜内，沿其游离缘走行，分支分布于阑尾。 静脉：与动脉伴行，经回结肠静脉、肠系膜上静脉汇入肝门静脉。 阑尾壁富含淋巴组织，肌层薄，因此发炎时易穿孔，小儿的阑尾壁肌层较成人薄，且不完整，炎症早早期即可穿孔。

病人平卧时躺下部位最低，化脓性阑尾炎时腹腔内的脓液易积聚此处形成膈

下脓肿；化脓性阑尾炎时细菌栓子可随静脉血流入肝，引起肝脓肿。 6、试述乳房的主要结构，并说明其淋巴回流（7分）

乳房由皮肤、纤维组织、脂肪组织、和乳腺构成。女性乳房的形态和大小变化较大。乳房表面中央有乳头。乳头周围色泽较深的环形区称乳晕。乳腺被结缔组织分隔为15~20个乳腺叶，每个腺叶和输乳管一乳头为中心呈放射状排列，故乳房脓肿切开引流时做放射状切口，以免损伤输乳管。乳房结缔组织中有许多纤维束，两端分别附着于皮肤和胸肌筋膜，称乳房悬韧带或Cooper 韧带。乳腺癌时，淋巴回流受阻引起乳房水肿，同时乳腺局部的纤维组织增生，乳房悬韧带变短，使皮肤形成许多小凹陷，呈橘皮样改变。

1乳房淋巴回流：乳房的淋巴主要注入腋淋巴结，引流方向主要有6个：○2上部的淋巴管注入尖淋巴结和锁外侧部和中央部的淋巴管注入胸肌淋巴结；○

3内侧部的淋巴管注入胸骨旁淋巴结；○4深部的淋巴管注入胸肌骨上淋巴结；○

5内测部的浅淋巴管与对侧乳房的淋巴管交通；○6内下部的淋巴管通淋巴结；○

过腹壁和膈下的淋巴管与肝的淋巴管交通。乳腺癌发生淋巴转移时，可侵犯腋淋巴结和胸骨旁淋巴结。如果淋巴回流受阻肿瘤细胞可转移至对侧乳房或肝。

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