护理规章制度及岗位职责（修改）2012.12

无配伍禁忌。

（5）发药、注射前必须核对床号，询问病人姓名，正确无误后方可执行。 （6）发药、注射时均需带服药单及注射单，若病人提出疑问应及时查对，核对无误后方可执行。

（7）药物过敏试验阳性者及时在床头、病历、体温单上做好标记。并告知病人及家属。

3．输液查对制度 （1）严格执行查对制度。

（2）认真查对输液卡，加入药液后须签名，标明时间。

（3）备药前检查药液瓶口有无松动，瓶身有无裂痕，药液有无变质，同时注意批号、有效期，如不符合要求或标签不清不得使用。

（4）使用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗粒，浑浊、变色等。

（5）易致过敏药物给药前应询问有无该类药物过敏史，使用前应做过敏试验，皮试（—）方可执行，有过敏史者严禁做皮试。

（6）输液时如病人提出疑问，应及时查对，核实无误后方可执行。 （7）建立输液巡视卡，按时巡视，查看输液速度，掌握用药后的反应及效果以及局部情况，危重病人、7岁以下小儿及特殊药物应记录输液滴数，输液滴数符合病情需要。

（8）门诊输液时如病人自行中断治疗，再次输液时应重新经本院医生诊治，开据治疗单方可执行。

4．输血查对制度

（1）配血标本前须准确填写病区、病人姓名、床号、住院号，并将化验单上的联号贴于试管。

（2）抽血时必须将试管连同输血申请单，携至病人处，核对床号、姓名、标本联号后方可采血。

（3）有两个以上病人同时配血时，必须分开进行。

（4）送血标本和取血必须由医生、护士进行，不得交由病人或病人家属送取。

（5）取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型及助血员血型、血瓶号和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血。

（6）检查采血日期，注意血液内有无学凝块，血袋有无裂痕。 （7）输血前必须经两人核对无误后签名及时间方可执行。

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（8）输血前再次核对床号、姓名。

（9）输血时，两名医护人员带病历共同到患者床旁核对姓名、性别、年龄、住院号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血并记录。

（10）开始输血时速度宜慢，床边观察1 0分钟后方可离去，在输血全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应立即停止输血，一边作相应处理，一边通知血库重新检验，交叉配血。

（11）输血完毕应保留血袋至次日，由专人回收。 5．手术查对制度

（1）接患者前检查手术推车性能是否完好。

（2）接患者时检查腕带项目填写是否齐全，并与病房护士及患者共同核对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、术前准备情况（更衣、胃肠道准备、皮肤准备、有无假牙及松动的牙齿、首饰是否取下、术中用物、备血）、术前用药、生化检查（尤其是血常规及出凝血时间）、心电图、影像资料、手术麻醉同意单是否已签字等，与病房护士做好交接，填写“患者手术交接记录”，并签字确认。

（3）入手术室后，洗手护士与洗手医生、麻醉师、患者在麻醉开始前核对，再次确认手术部位及体表标识，切皮前再次查对。

（4）巡回护士在手术前应检查手术物品是否到位，各种器械、仪器性能保证完好，确保手术顺利完成。

（5）灭菌物品及一次性物品的查对：包装的完整性、品名、规格、生产日期、灭菌日期、有效日期、灭菌标识、合格证。

（6）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前、缝合前、手术完毕时，清点所有敷料器械、缝针、线圈等数量，并认真登记。术中增加的用物及时登记。

（7）用药与输血应按临床科室规定，认真做好三查八对二看一注意。 （8）手术标本由洗手护士留取，巡回护士妥善安置登记。白班核查一次，送前再次核查，由专人负责送检。

（9）外送器械入手术室的查对：厂家送器械时查对验收情况、器械名称、数量、合格证并填写清单；手术前、手术中、手术后核查数量；手术后与器械班交接数量；器械班与厂家交接数量。

（10） 各班交接时认真清点抢救急诊器材及规定的清点物品，并作记录签名。

（11）术后查对：皮肤的完整性、各引流管的在位情况、肢体的功能情况。 （12）术中执行口头医嘱时，一定要向手术医生、麻醉医生复诵一遍，核对

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无误后方可执行，并保留安剖，术后及时补下医嘱。

（13）术后查对手术物品。 6．饮食查对制度

（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标记，查对病人床号、姓名、饮食种类，并向病人宣教治疗膳食的临床意义。

（2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。 （3）开餐前在病人床头再核对一次。

（4）对禁食病人，应在饮食单和床尾设有醒目标记，并告知病人或家属禁食的原因和时限。

（5）因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。

（十二）护理文书书写制度

1．护理文书是指护士在护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表资料的总和，是护士观察、评估、判断患者健康问题，以及执行医嘱，护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

2．护士书写护理文书要符合卫生部和安徽省卫生厅病历书写规范要求。 3．病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

4．病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5．新入院患者需填写护理评估记录单；危重病人填写危重患者护理记录单；一般住院患者发生病情变化或需要记录时，填写内科（外科）住院患者护理记录单。

6．患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。

7．病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

8．病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

9．实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔修改。

10．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 11．对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病

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无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

12．因抢救危重患者未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。

13．护理人员应妥善保管好护理文书，防止丢失。

（十三）护理值班交接班制度

1．值班人员必须坚守岗位，认真履行岗位职责，保证各项治疗、护理工作及时准确进行，不得自行换班。

2．接班者必须提前15分钟到岗，接班者未到岗或未交接清楚之前，交接者不得离开岗位。

3．值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写各项护理记录，处理好用过的物品，遇有特殊情况，必须详细交班。

4．白班须为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、常用器械、被服类等，以便夜班工作。

5．交班中发现病情、治疗、器械用品等交代不清，应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题，则应由接班者负责。

6．早晨集体交接班应认真严肃地听取夜班交班、规范站位，夜班护士应脱稿交班，并做到护理记录写清楚，口头交班讲清楚，床头交班看清楚，下班之前交代清楚。

7．白班、小夜班、大夜班下班前均应进行床头、口头和书面交班，各班交接班时，应巡视病房，床边交接，对危重病人进行重点交接。

8．交班内容

（1）住院病人总数、出入院、转院、转科、分娩、手术、危重、死亡人数及新病人、危重、抢救病人、手术前后或有特殊检查处置、病情变化及思想情绪波动的病人。

（2）医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本的采集和各种处置完成情况，对尚未完成需下一班继续完成的工作应向接班者交代清楚。

（3）查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，基础护理完成情况，各种导管固定，引流情况及输液情况等。

（4）常备、贵重、急救药品及物品、器械等的数量及效能，应详细交接班并签名。

（5）交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、舒适，并检查各项制度落实情况。

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