（自整理，已考过）内科主治医师考试-基本知识部分 - 图文

3、颈部血管

?颈静脉怒张见于右心衰、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征； ?颈静脉怒张伴收缩期搏动见于三尖瓣关闭不全；

?颈动脉明显搏动见于主闭、高血压、甲亢、严重贫血。

▲①正常人平卧时，颈外静脉的充盈水平仅在锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。 ②30°～45°的半卧位颈外静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张。 4、甲状腺

?肿大的甲状腺与颈部肿块的主要鉴别点是前者可随吞咽上下移动。 ?甲状腺肿大的分度：

Ⅰ度肿大：看不见摸得着；Ⅱ度肿大：看得见摸得着，胸锁乳突肌内侧；Ⅲ度肿大：超过胸锁乳突肌外缘。 ?甲状腺肿大的常见疾病 常见疾病 体检特点 甲状腺功能亢进症 质地柔软，触诊震颤，可听到“嗡鸣”样血管杂音。 单纯性甲状腺肿 可为弥漫性肿大，也可为结节性肿大，不伴甲亢体征 甲状腺癌 肿块结节感，不规则，质硬。于肿块后缘不能摸及颈总动脉搏动（区别桥本甲状腺炎） 桥本甲状腺炎 也称慢性淋巴性甲状腺炎。弥漫性结节性肿大。可于腺体后缘摸及颈总动脉搏动 5、气管：正常颈前正中。

?气管向健侧移位见于大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大； ?气管向患侧移位见于肺不张、肺梗死、胸膜粘连。 ?Oliver征是指主动脉弓动脉瘤时，瘤体膨大将气管压向后下，每次心脏搏动时可以触及气管的向下曳动。

胸部及肺检查

一、胸廓的体表标志 1、骨骼标志

（一）胸骨角：也称Louis角，平第2前肋骨、支气管分叉、心房上缘、第四（五）胸椎水平，体检时常作为计数肋骨的标志；

（二）肩胛骨：肩胛下角连线平第7～8后肋和第8胸椎；

（三）第7颈椎棘突：最突出，用于计数胸椎的标志；后正中线的标志。 （四）肋脊角：第12肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。 2、肺和胸膜的界限 界限 肺尖 肺下界 胸膜 气管分叉 临床意义 达第1胸椎水平，距锁骨上缘约3cm 前胸壁于锁骨中线平第6肋间隙，腋中线平第8肋间隙；后胸壁于肩胛线平第10肋骨水平 脏层胸膜和壁层胸膜形成两个完全封闭的胸膜腔，腔内为负压 左右主支气管分叉胸骨角（即胸椎4、5水平） 二、胸壁、胸廓与乳房 1、胸壁

?上腔静脉阻塞：静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞：静脉血流方向自下而上。 ?胸壁局部压痛见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折。 ?胸骨压痛和叩击痛见于白血病。 2、胸壁

1.正常胸廓：前后径：左右径约为1：1.5。 2.异常胸廓

（1）桶状胸：见于肺气肿、老年（前后径增宽，肋间隙饱满）。 （2）佝偻病胸：为佝偻病，包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸。 3、乳房：乳腺癌（血性分泌物，皮肤桔皮样）。

三、肺和胸膜 （一）、视诊

?呼吸：胸式呼吸多见于成年女性（肋间肌）；腹式呼吸多见于成年男性及儿童（膈肌运动）。 ①胸式呼吸减弱或消失：见于肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折。

②腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期。 ?呼吸困难的分类

①吸气性呼吸困难见于气道阻塞（如气管异物），三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。 ②呼气性呼吸困难见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。急性左心衰可出现“心源性哮喘”。 ?呼吸类型、病因和临床特点 呼吸类型 临床特点 病因 正常呼吸 频率12～20次/分，呼吸与脉搏之比为l：4。 新生儿呼吸约44次／分。 呼吸过速 频率＞20次/分，一般体温升高1℃，呼吸大发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰

约增加4次／分。

呼吸过缓 频率＜12次/分 呼吸中枢抑制、颅内压增高 Kussmaul呼吸 呼吸深快 代酸（糖尿病酮中毒、尿毒症酸中毒） Cheyne-Stokes呼吸间歇性高通气和呼吸暂停周期性交替。 药物引起的呼吸抑制、充血性心衰、（潮式呼吸） （呼吸暂停持续15～60秒） 大脑损害（通常在脑皮质水平）。 Biots呼吸（间停呼呼吸暂停后呼吸迅速恢复，然后在呼吸暂停药物引起的呼吸抑制、颅内压增高，吸） 时呼吸迅速终止。（迅速恢复和暂停） 大脑损害（通常在延髓水平） 叹气样呼吸 频繁间插深呼吸 神经症 抑制性呼吸 剧烈疼痛使吸气突然中断，呼吸短暂受到抑急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨

制 折、胸部严重外伤

呼吸停止 呼吸消失 心脏停搏 （二）、触诊

?胸廓扩张度：胸廓前下部检查较易获得。

一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张。双侧减弱见于肺气肿、支气管炎。 ?语音震颤

语音震颤最强的部位：肩胛区及左右胸骨旁第1、2肋间隙；语音震颤最弱的部位：肺底。 语音震颤减弱或消失：见于肺气肿、阻塞性肺不张（肺癌）、大量胸水或气胸、胸膜粘连；胸壁皮下气肿。 语音震颤增强：①肺实变如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死；②肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿。 ?胸膜摩擦感：常于前侧下胸部触及，呼气、吸气均可触及，屏住呼吸消失。常见于急性胸膜炎。 （三）、叩诊

?正常叩诊音：①正常胸部叩诊多为清音。左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音又称Traube’s鼓音区。正常叩诊音不可能出现过清音。②以肺组织含气量由多到少为序，鼓音-过清音-清音-浊音-实音。 ?肺界的叩诊

1、正常肺下界：锁骨中线平第6肋间隙、腋中线平第8肋、肩胛线平第10肋，体瘦长下移一肋间，肥胖上移一肋间。

2、肺下界检查异常

?肺下界的移动范围：正常人肺下界的移动范围是6～8cm。

?胸部异常叩诊音：一般距胸部4cm以上的深部病灶、直径小于3cm的小范围病灶，常叩诊音的不改变。 1.浊音或实音：肺大面积含气量减少或不含气的病变，如肺炎、肺不张、肺肿瘤；胸膜增厚或胸水（实音）。 2.过清音：肺含气量增多，如肺气肿、肺充气过度（哮喘发作）。 3.鼓音：主要见于气胸，偶见靠近胸壁的直径大于＞3～4cm的空洞或空腔。如空洞型肺结核、液化肺脓肿。 4.浊鼓音：见于肺泡松弛、肺内含气减少，如肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿。

5、空瓮音：空腔>3cm，位置表浅，具有金属性回响，见于巨大空洞、张力性气胸（鼓音的特例）。 （四）、听诊

?正常呼吸音

1.肺泡呼吸音：正常人胸部除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸音部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音。 2.支气管肺泡呼吸音：正常人在胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖可闻及及。 3.支气管呼吸音：正常人在喉部，胸骨上窝，背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附近可闻及。

?异常支气管呼吸音：也称管样呼吸音，是指在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音。可见于肺组织实变（大叶性肺炎实变期）、肺内大空腔（肺脓肿、空洞型肺结核）、压迫性肺不张（胸腔积液的上方区域）。 ?异常支气管肺泡呼吸音：是指在正常肺泡呼吸音的区域听到支气管肺泡呼吸音。见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。 ?啰音：

①罗音是呼吸音以外的附加音，分为干性啰音和湿性啰音。

1.干性啰音：发生机制为气管支气管或细支气管狭窄，包括炎症、平滑肌痉挛、粘稠分泌物。其特点为调较高、带乐性、持续时间长，吸气、呼气均可听到，但以呼气明显，强度、部位易变。 （1）高调性干啰音（哮鸣音或哨笛音）：见于较小的支气管或细支气管病变。 （2）低调性干啰音（鼾音）：见于气管或主支气管病变。

（3）喘鸣：和其他干啰音不同，发生于吸气相，高调而单一。见于上呼吸道或大气道狭窄，如喉头痉挛、声带功能紊乱（VCD）、气管肿物。

2.湿性啰音 发生机制为气体通过呼吸道内存在的稀薄分泌物产生水泡，破裂后产生。特点为断续、短暂、连续多个，部位恒定，性质不变，见于吸气和呼气早期，吸气末明显，咳嗽后可减轻或消失。分为粗湿性啰音、中湿性啰音、细湿性啰音（又称为大、中、小水泡音）、捻发音。

①粗湿啰音：发生于气管、主支气管与空洞部位，出现于吸气早期；见于支气管扩张症、肺水肿、肺脓肿或肺结核空洞。昏迷或濒死者于气管部位即可听到，甚至不用听诊器亦可听到，谓之痰鸣。 ②中湿啰音：发生于中等大小支气管，多出现于吸气中期。见于支气管炎、支气管肺炎。 ③细湿啰音：发生于小支气管，出现于吸气后期。见于细支气管炎、肺炎、肺淤血、肺梗死；

④捻发音：细致、均匀一致的湿啰音，似在耳边捻发。产生机制是细支气管和肺泡壁因分泌物粘着陷闭，吸气末期被气流冲开而发生高调、高频细小爆裂音。见于肺炎早期和吸收消散期、肺淤血等；生理性见于久卧床或正常老年人，于肺底背部闻及，经数次深呼吸或咳嗽后即可消失。

湿性啰音的某些特征对诊断有重要意义，肺炎常常为细湿性啰音，急性肺水肿粗、中、细湿性啰音可同时出现。随体位变化的湿性啰音常提示充血性心力衰竭；长期存在的固定性湿性啰音提示支气管扩张、慢性肺脓肿；一种高调、密集，类似于撕扯尼龙拉扣的细湿性啰音主要见于某些类型的间质性肺病（如特发性肺纤维化），称为爆裂音（velcro啰音）。 ★知识点：

?痰鸣音属于粗湿啰音、喘鸣音属于干啰音。

?正常人背部第1、2胸椎附近可听及的呼吸音是支气管呼吸音

?正常人肩胛间区第3、4胸椎水平、胸骨两侧1、2肋间可听及的呼吸音是支气管肺泡呼吸音 ?Velcro罗音见于弥漫性肺间质纤维化(特发性肺纤维化)。

?肺部局限性哮鸣音见于支气管肺癌。?肺部固定性湿啰音见于支扩。

?两侧肺底湿罗音见于心衰所致的肺瘀血。?两肺满布湿罗音见于急性肺水肿。

?双肺干啰音：支气管哮喘、心源性哮喘、慢支。?肺局限性干啰音：支气管内膜结核、支气管肿瘤。 ⑴肺结核引起的支扩，湿啰音最常见的部位是肩胛间区。

记忆：①粗湿啰音痰鸣恒定。固定支扩，肺底淤血，满布肺水肿。②肺泡呼吸音增强亢进贫血代酸。 ?语音共振：听诊器听及。语音共振一般在气管、支气管附近听到的声音最强，在肺底较弱。 语音共振减弱见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖、肺气肿等。 支气管语音 胸语音 羊鸣音 临床意义 肺实变区域。 大范围肺实变区域。 中等量胸腔积液上方肺受压的区域；肺实变伴少量胸腔积液的部位。

耳语音 ?胸膜摩擦音 产生机制 出现时机 听诊特点 听诊部位 屏气后 体位影响 积液影响 常见疾病

肺实变。 胸膜摩擦音

是胸膜脏层和壁层在呼吸运动时产生摩擦。 与呼吸有关

心包摩擦音

是心包脏层和壁层在心脏搏动时产生摩擦。 与心搏一致

呼、吸两相均可听到，一般于吸气末或呼气初心室收缩舒张两期均易听到，或仅在明显；深呼吸增加 收缩期；坐位前倾或呼气末明显 最常听到的部位是前下侧胸壁，肺尖很少听到 心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮

呈粗糙搔抓样杂音。

摩擦音消失 摩擦音仍存在 可随体位的变动而消失或复视 量小时出现，积液量大时消失

坐位前倾摩擦音更明显

量小时出现，积液量大时减弱、消失。

纤维素性胸膜炎、肺梗死、尿毒症、胸膜肿瘤、感染性心包炎、急性心肌梗死、尿毒少量胸腔积液 症、系统性红斑狼疮、心脏损伤后。

?呼吸系统常见疾病的主要症状和体征 大叶性肺炎 胸腔积液 阻塞性肺气肿 气胸 胸廓 呼吸运动 气管位置 语音震颤 叩诊 呼吸音 胸膜摩擦音 罗音 语音共振

心脏检查

1、视诊

?心尖搏动：正常人位于第5肋间、左锁骨中线内侧0.5～1.0cm，搏动范围以直径为2.0～2.5cm。 生理因素 肥胖、小儿、妊娠：心脏呈横位、心尖搏动向上外移

瘦长体型：心脏呈垂体，心尖搏动向内下移位

心脏疾病 左室增大：心尖搏动向左下移位（主动脉瓣关闭不全）

右室增大：心尖搏动向左移位（二尖瓣狭窄） 双室均大：心尖搏动向左下移位 右位心：心尖搏动位于右侧

肺部疾病 横隔下移：严重肺气肿→心尖搏动移（向内下移位） 腹部疾病

横隔上移：腹水、腹腔巨大肿瘤→心尖搏动（向左外侧移位）

对称 患侧减弱 居中 患侧增强 浊音或实音

饱满，肋间隙增宽 患侧减弱 向健侧移位 患侧减弱或消失 积液区叩诊呈浊音

呈桶状 两侧减弱 居中 两侧减弱 过清音

饱满，肋间隙增宽 患侧减弱 向健侧移位 患侧减弱或消失 鼓音

患侧减弱或消失 无 无 减弱或消失

可听到支气管呼吸音 减弱或消失，积液区双侧减弱

上方有支气管呼吸音

累及胸膜时可听到胸纤维素性胸膜炎患者无 膜摩擦音 可听到胸膜摩擦音 湿罗音 无 无 患侧增强

积液区减弱或消失

减弱

?心尖搏动强度和范围的改变：

①心尖搏动增强：激动、剧烈运动、高热、严重贫血、甲亢、左室肥厚（心尖区抬举性搏动）。 ②心尖搏动减弱：心肌收缩力降低（心肌梗死、扩张型心肌病、心肌炎）、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、气胸、大量胸水。