（自整理，已考过）内科主治医师考试-基本知识部分 - 图文

机制

心源性水肿

①循环血量减少，肾血流量减少；②醛固酮增多、水钠潴留③毛细血管滤过压增高，④组织液回收减少

肾源性水肿 肝源性水肿 特发性水肿

特点

伴随症状 病因

①肾小球滤过率下降；②血浆胶体渗透压下降③肾素-血管紧张素-醛固酮增加，④前列腺素产生减少。

①身体下垂（站立者见于①眼睑、颜面部②较踝内侧、卧床者见于腰骶软易移动③发展迅部） 速，可发展为全身水②颜面部不肿；③对称性、肿（肾病综合征为重凹陷性；④较坚实难移动度水肿） 性小⑤发展缓慢

颈静脉怒张、肝大、胸水、尿常规改变、高血压、腹水等右心衰竭表现 肾功能损害 右心衰竭 肾脏疾病

①门脉高压症②低蛋①均为女性，更年期

白血症③肝淋巴液回及肥胖妇女多见②与流障碍④醛固酮增多 雌激素有关③与体位

-RAA系统有关

①可首先出现踝部水肿，也可先有腹水没有水肿；头、面部及上肢常无水肿。

①日重夜轻（体重差＞3kg），②月经期重、非经期轻③立位重、卧位轻④口渴喜饮而尿量＜500ml/d， ①情绪不稳定，失眠或嗜睡②忧郁 诊断：立卧水试验

肝功能减退、门脉高压两方面表现 失代偿期肝硬化

恶心呕吐

一、发生机制

呕吐过程可分三个阶段，即恶心、干呕与呕吐。呕吐与反食不同，后者指无恶心与呕吐而使胃内容物反流到口腔，若再经咀嚼而下咽者则为反刍。有以下两个区域与呕吐反射密切相关： ①神经反射中枢（呕吐中枢），位于延髓外侧网状结构背面，接受消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉的传入冲动，直接支配呕吐的动作；

②化学感受器触发带，位于延髓第四脑室的底面，不能直接支配呕吐。受外来的化学物质或药物（如洋地黄、吐根素等）与内生代谢产物（如感染、酮中毒、尿毒症）的刺激，引发呕吐。 ▲①膝胸或俯卧位可使呕吐减轻，常见于十二指肠淤滞 ②恶心伴眩晕-美尼尔综合征 反射性呕吐 中枢性呕吐 病因

①咽部受刺激； ②胃、十二指肠疾病；

③肠道疾病；④肝胆胰疾病；⑤腹膜炎

由内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢。 1.腹部疾病

（1）幽门梗阻：呕吐物量大，有隔夜食物及酸臭味，不混有胆汁。

（2）小肠梗阻：若梗阻在小肠上部（高位），呕吐发生早而且呕吐物量大并混有胆汁。梗阻在小肠下部（低位），呕吐物量小但可有粪臭。不含胆汁说明梗阻在十二指肠乳头以上，含多量胆汁提示在十二指肠以下。

2.胸部疾病：如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起恶心、呕吐，且较顽固。

3.头部疾病：如闭角型青光眼，由于眼压突然升高，经三叉神经的反射作用引起恶心，呕吐。

①神经系统疾病：如颅内感染、脑血管疾病

②全身性疾病；如尿毒症、酮症酸中毒等； ③药物 ④中毒 ⑤精神因素。妊娠（早晨吐） 1.颅压增高：脑水肿、颅内占位、脑膜炎等，呕吐呈喷射性。无恶心，呕吐后不轻松，伴头痛、意识障碍。呕吐与饮食无关。

2.化学感受器触发区受刺激：伴明显的恶心。见于代谢障碍如酮中毒、代谢性酸中毒、低血钠、低血氯、尿毒症。内分泌系统疾病，如甲状腺危象、肾上腺危象、早期妊娠。

3.第Ⅷ颅神经疾病：见于美尼尔（Ménière）综合征、迷路炎、晕车、晕船等，伴眩晕，呕吐较重，亦可为喷射性。小脑后下动脉血栓形成，基底动脉供血不全若累及前庭神经核时，均可眩晕及呕吐、眼球震颤。

4.神经性呕吐：病程久，多见于青年女性，与精神和情绪有关，多有神经官能症症状，常不

临床表现

特点

伴恶心，呕吐不费力，吐后可再进食，体重无明显的改变。（神经性厌食不是中枢性呕吐）

①进食过程或餐后即可呕吐，见于幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后1h以上呕吐称延迟性呕吐。 ②不含胆汁说明梗阻在十二指肠乳头以上，含多量胆汁提示在十二指肠以下。

③含有大量酸性液多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡；无酸味为贲门狭窄或贲门失弛缓症。

④呕吐后上腹痛缓解见于溃疡病；剧烈恶心、呕吐、伴严重上腹痛、发热、黄疸、休克见于急性胰腺炎。

⑤呕吐大量隔宿食物，且常在晚间发生，提示有幽门梗阻、胃潴留或十二指肠淤滞。

腹痛

◆①内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛，内脏自主模糊，躯体腹肌强直准确，牵涉转移。急性腹痛最常见病因为急腹症。②腹部反跳痛的发生机制是炎症波及腹膜壁层。 一、病因：胃肠道黏膜出血不会腹痛。

（1）急性腹痛：腹膜、腹腔脏器急性炎症、空腔脏器阻塞、脏器扭转或破裂、腹腔内血管阻塞、腹壁疾病，还需注意以下：

①胸腔疾病所致的腹部牵涉痛：肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。

②全身疾病所致的急性腹痛：腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、血卜啉病。 （2）慢性腹痛：慢性消化系统、中毒或代谢障碍（铅中毒、尿毒症）、肿瘤压迫及侵润、胃肠功能紊乱。 （3）外科急腹症：急骤发生，无前驱症状；先有腹痛，后有发热；压痛明确而固定；有腹膜刺激征；肝浊音界消失；以往无腹水而突发移动性浊音阳性；肠鸣音减弱或消失；腹痛持续6h以上不缓解。 二、发生机制

1.躯体性疼痛：由壁层腹膜受刺激引起。疼痛尖锐且定位准确，可在腹部一侧。局部腹肌强直，腹痛可因咳嗽、体位变化而加重、不伴自主神经兴奋症状。

2.内脏性疼痛：多由内脏平滑肌痉挛、被膜扩张引起。疼痛模糊、定位模糊、疼痛部位接近腹中线，性质多为钝痛、胀痛。伴恶心、呕吐、皮肤过敏、肌紧张以及出汗等自主神经功能紊乱。不因体位变化加重。 3.牵涉性疼痛：指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位。定位明确，如胆囊疾病除右上腹痛外，有右肩胛下疼痛。肾结石除有该侧腰痛外，有该侧大腿内侧及会阴部疼痛。

★牵涉痛：①十二指肠溃疡穿孔反射至背部；②急性胰腺炎反射至腰背部；③心绞痛反射至左肩； ④胆绞痛反射至右肩；⑤肾绞痛沿腹直肌边缘向腹股沟反射，有该侧大腿内侧及会阴部疼痛。 三、临床表现

?腹痛部位：多与腹腔内脏器病变所在的部位一致。

中上腹痛：胃十二指肠疾病、急性胰腺炎。 右上腹痛：胆囊炎、胆石症、肝脓肿。 右下腹痛(转移性)：急性阑尾炎，右下腹有固定压痛（McBurney点）。 下腹痛或左下腹痛：结肠疾病。 下腹痛：膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂。 脐部或脐周痛：小肠疾病。

广泛性腹痛可为腹膜的病变，如结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜广泛转移或腹膜粘连。

不定位的腹痛可见于血卟啉病、腹型癫痫、铅中毒、腹型过敏性紫癜，也见于结缔组织病。 ?腹痛性质：

绞痛见于空腔脏器的梗阻，如胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛等。

持续性腹痛多见于腹腔内脏器的炎症，如胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、腹膜炎等。 ①阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫病的典型表现。痛时辗转不安，喜按。 ②突发中上腹剧烈刀割样痛、板状腹多为胃、十二指肠溃疡穿孔。③胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛。④慢性、节律性、周期性上腹痛是消化性溃疡的典型表现。⑤合并幽门梗阻多为胀痛，并在呕吐后缓解。⑥持续广泛性剧烈腹痛并有腹壁肌紧张，提示急性弥漫性腹膜炎，痛时体位固定，不敢活动，拒按。 ⑦结肠病变，疼痛常在便后减轻，而小肠则否，直肠病变常伴里急后重。

?诱发因素：

①进食油腻食物后发作为为胆囊炎或胆石症。②酗酒、暴饮暴食后发作为急性胰腺炎。 ③腹部受外部暴力导致突发剧烈腹痛并伴休克，可能是肝、脾破裂。 ?发作时间：

①餐后痛常为胆胰疾病、胃部肿瘤或胆石症。②饥饿痛发作周期性、节律性者常为十二指肠溃疡。 ③子宫内膜异位者腹痛与月经来潮有关。卵泡破裂常在月经间期。 （5）与体位的关系

①左侧卧位可使腹痛减轻提示胃粘膜脱垂；②膝胸或俯卧位腹痛减轻及呕吐缓解提示十二指肠淤积症； ③前屈剑突下烧灼痛明显，而直立位减轻，见于返流性食管炎。 ④仰卧位时腹痛明显，前倾位或俯卧位时减轻提示胰体癌。 四、伴随症状

①腹痛伴发热、寒战：提示炎症存在，常见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿等。 ②腹痛伴黄疸：与肝胆胰疾病有关。

③腹痛伴休克：可能为腹腔脏器破裂（肝脾破裂）、胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性重症胰腺炎、心肌梗死等。

④腹痛伴血尿提示泌尿系统病（如结石）。

⑤腹痛伴呕血见于溃疡病、胆道出血、胃癌、急性胃黏膜损害。

⑥血便：见于痢疾、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎、过敏性紫癜、绞窄性肠梗阻、肠系膜动脉血栓、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核及结肠癌等。

五、检查：腹部平片可判断腹腔内有无游离气体，对胃肠道穿孔有一定诊断意义；X线钡剂不宜对疑为肠梗阻、胃肠道穿孔或2周内有大量出血的进行检查。

腹泻

★正常人每24h进入小肠的液体量约为9L。急性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，粪便量多而稀薄。腹泻持续2个月以上者为慢性腹泻。慢性腹泻最常见的病因是感染性疾病。空肠液cfu（细菌集落单位）

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＞10/ml时可诊断小肠细菌过度生长。 一、发生机制： 分泌性腹泻 疾病 霍乱（米汤样）、血管活性肠肽瘤（VIP瘤、胰性霍乱综合征）、胃泌素瘤（胃酸分泌过多） 机制 特点 细菌肠毒素促进肠上皮分每日大便量1L，水泻无泌过多液体，不引起肠黏膜脓血，禁食48h后腹泻损伤，不依赖细菌的存在。 持续存在，量大于500ml／d；血浆-粪溶质差小于50mmol／L H2O。 糖酶缺乏导致糖类吸收不良；使肠腔内渗透压增高 禁食48h后腹泻减轻或停止，血浆-粪便溶质差大于100mmol／L H20。 混有渗出液和脓血； 渗透性腹泻 盐类泻药（甘露醇）； （高渗性腹泻） 先天性乳糖酶缺乏。 渗出性腹泻 （吸收障碍性腹泻） 最常见炎症性肠病；肿瘤、炎症等病变致血浆、粘液渗免疫、理化或血管因素所出；假膜性肠炎粪便呈水样致。溃疡性结肠炎。 或米汤样，并含有假膜 肠道运动加速，应首先排除其他类型腹泻。 胃肠运动异常性肠易激综合征、甲亢、胃大腹泻（运动性） 部切除术后 粪便稀烂不含渗出物，伴肠鸣音亢进 二、诊断步骤

1、起病急伴发热多肠道感染。结肠癌引起的腹泻很少超过2年。

2、霍乱腹泻呈米汤样；急性出血坏死性肠炎腹泻呈臭血水样便（洗肉水样）；阿米巴痢疾腹泻呈果酱样便；轮状病毒肠炎腹泻呈蛋花汤样。如不洁饮食后出现粘液或脓血便，考虑细菌性痢疾。

★阿米巴痢疾：起病较缓（一周），腹泻次数不多，右下腹压痛明显，中毒症状轻，镜检红细胞多。 3、直肠病变示便急、频繁伴里急后重，粪便量少混有脓血；小肠病变腹泻次数少但粪便量大，脐周痛伴肠鸣音亢进；每日大便量＞5L，考虑霍乱或VIP瘤；结肠病变便中多红、白细胞。 4、腹泻伴严重消化性溃疡应排除Zollinger-Ellison综合征。

5、腹泻与便秘交替，粪便糊状、无黏液脓血、低热、消瘦，考虑肠结核；溃疡性结肠炎常伴有肠外表现，如关节炎、结节红斑、口腔溃疡；Crohn病腹泻一般无肉眼血便。

6、肠易激综合征粪便中带大量粘液而无病理成分者，有粘液但无脓血，伴随情绪改变、头晕、失眠。

呕血

★呕血指上消化道（包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胃空肠吻合术后空肠或胰胆等）病变或全身性疾病引起出血并经口腔呕出。呕血伴有黑便，但有黑便者未必都有呕血。

一、病因：以消化性溃疡最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜损害和胃癌。 二、临床表现

?呕血和黑便：呕血的颜色和量及其他伴随症状取决于病变性质、出血部位、出血量及出血速度。出血急、量大并在胃内停留时间较短者，血色鲜红或暗红，常混有血块；当出血量少或在胃内停留时间长时，由于血红蛋白与胃酸作用形成正铁血红蛋白，呕吐物可成咖啡渣样。幽门以上的出血常有呕血，幽门以下的部位的出血如果量大且速度快则可反流入胃并呕出。

?出血量的估计：5ml大便隐血阳性；50～70ml黑便；250ml～300ml—呕血；小于400ml，由于机体的代偿，可无明显全身症状。400～1000（20％）—肢冷脉快等循环血量不足；短时间出血量超过1000ml或循环血量的20％，称为消化道大出血。30%～50%（1500ml～2500ml）—休克（脉细弱、周围循环衰竭）。 ?食管静脉曲张破裂呕血：量大，出血急，鲜红色，有诱因如进食质硬性或粗糙的食物。有慢性肝脏病史或引起门脉高压的疾病史。可见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水、黄疸等体征。 ?体温一般不超过37.5℃。

?血象：出血3～4小时后可出现血红蛋白、红细胞的降低和血细胞比容的下降，出血早期不能仅根据血液学的改变来判断出血量。可有白细胞的轻度上升。出血后由于血液在肠道的吸收，可出现一过性氮质血症，如无继续出血一般持续3～4天后开始下降。 三、伴随症状

①上腹痛：中青年人的反复发作周期性上腹痛多为消化性溃疡。老年人无规律性上腹痛并伴纳差、消瘦应警惕胃癌。

②肝脾肿大伴腹水：肝硬化门脉高压，症应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血；肝脏明显肿大，质地坚硬并伴结节不平，AFP升高者应考虑肝癌。

③黄疸：黄疸、寒战、发热伴右上腹痛而呕血者应怀疑胆系出血。黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向，常见于败血症、钩体病。

④相关病史：酗酒或服用非甾体止痛药或外伤、颅脑手术后病人出现呕血考虑急性胃黏膜病变；饮酒后剧烈呕吐后出现呕血常为食管贲门撕裂综合征。 四、活动性出血的判断依据：（无血沉选项）

①反复呕血，且呕血量较多；②黑便次数增多，或从柏油样转为紫红色； ③补充血容量后，患者仍头晕、心悸、冷汗等；④心率未减；

⑤有周围循环衰竭的表现且经充分补液输血而未见明显改善者，或虽暂时好转后又恶化； ⑥血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高； ⑦补液与尿量足够的情况下血尿素氮持续或再次升高。

便血

◆便血的常见原因，消化道疾病最常见，其次是血液病。颜色可呈鲜红、暗红或黑色。