中枢神经病案讨论

胸背神经，以免引起背阔肌瘫痪；④清除尖淋巴结，勿损伤头静脉，以免导致上肢水肿。

案例13

孙某，男，52岁，农民。左眼红痛伴同侧头痛，视物模糊1天入院。1天前因情绪激动，突然出现左眼剧痛，伴同侧头痛。轻度发热，呕吐。视力下降明显。眼科检查：左眼视力4.0，右眼视力5.1，左眼结膜混合充血，角膜水肿并呈雾状混浊，KP（+），角膜上可见小水泡，前房浅，瞳孔呈垂直椭圆形散大，D=6mm，虹膜部分色素脱失。眼压为65mmHg,其后窥视不清。右眼外眼和眼底正常。

临床诊断：双眼急性闭角型青光眼，左眼急性发作期，右眼临床前期。 问题：

1.请用解剖学知识分析？ 2.治疗原则是什么？ 案例13提示

1.解剖学基础分析:闭角型青光眼多发生于远视眼，小眼球，小角膜，晶状体相对较大，晶状体与虹膜的间隙较窄，虹膜膨隆，止端靠前，睫状体厚而短，因而房角窄，前房浅。当患者情绪波动，房水增多，睫状体充血、水肿使房角阻塞加重，眼压急剧升高，导致青光眼的急性发作。

2.治疗原则：急性发作期降低眼压后应考虑及时手术。临床前期预防发作。

案例14

钱某，女，30岁，农民，左耳间断流脓4年伴恶臭。患者4年前左耳流脓伴恶臭，在当地医院就诊给予滴耳液及口服药（具体药名不详），症状消失。随后反复流脓，每次自行口服药物及滴耳药，症状好转后即停用。耳部检查：耳廓及外周未见红肿、外伤、畸形等，牵拉无痛感；左耳可见黄褐色胆脂瘤样物，伴少许淡黄色分泌物；鼓膜可见一小孔；咽鼓管通畅；双耳听力正常。辅助检查：血常规：白细胞16.2×109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。 临床诊断：慢性化脓性中耳炎伴鼓膜穿孔。 案例14提示

解剖学知识分析：中耳鼓室有6个壁，6壁分别与颅中窝、颈内静脉起始部、颈动脉管、乳突小房、外耳、迷路及面神经管相邻。当中耳化脓性炎症时，可能累及其毗邻结构，从而导致一系列的并发症的发生。以耳后鼓膜下脓肿、迷路炎、耳源性面瘫、乙状窦血栓性静脉炎和耳源性脑脓肿等较为常见。

案例15

患者，女，76岁，有高血压病史十余年，因情绪激动突然晕倒，意识丧失3天。5周后检查发现：右侧上、下肢痉挛性瘫痪，腱反射亢进，吐舌时偏向右侧，舌肌无萎缩。右侧睑裂以下面瘫。右半身的各种感觉缺损程度不一，但深感觉和精细触觉全部丧失。瞳孔对光反射正常，但两眼视野右侧半缺损。CT提示“左侧内囊出血”。 临床诊断：左侧内囊出血。 问题：试用解剖学知识分析。 案例15提示

营养内囊的动脉主要是一些来自大脑中动脉以直角发出细而长的豆纹动脉，高血压病患者在血压突然明显升高时，豆纹动脉容易破裂引起内囊出血。该患者血肿压迫途经左侧内囊的上、下行纤维束：压迫左侧皮质核束致右侧面神经核下部和舌下神经核瘫痪，引起右侧睑裂以下面肌和舌肌瘫痪，出现右侧鼻唇沟浅，口角歪向左侧，伸舌偏右等；压迫左侧皮质脊髓束，

由于锥体交叉致右侧肢体运动障碍。由于损伤的是上级神经元的轴突致腱反射亢进，早期肌萎缩不明显；压迫左侧内囊后肢的感觉传导束，由于内侧丘系交叉致右侧肢体深感觉和精细触觉障碍；压迫左侧视辐射，由于视交叉出现双侧视野右侧半同向偏盲。上述是内囊出血的典型“三偏”症状。

案例1-10-2

患者，女，58岁。因车祸外伤致右上臂功能障碍2小时入院。查体：伤处肿胀明显，局部压痛，右上肢活动受限，患者不能伸腕、伸拇指、伸指、外展拇指，前臂不能旋后，呈垂腕状。手背虎口区感觉障碍。X线提示：肱骨干骨折。 临床诊断：肱骨干骨折合并桡神经损伤。 问题：用你所学到的解剖学知识分析。 案例1-10-2提示

解剖学分析： 肱骨中下部有桡神经紧贴于此，故外伤时，肱骨骨折的断端很容易损伤桡神经，出现典型症状：不能伸腕，伸拇指、伸指和外展拇指，前臂不能旋后，呈垂腕状，手背虎口区感觉障碍。

案例16

一位50岁的搬运工人被一重物砸在身体后背，当时，四肢不能运动，感觉两上肢有放射性的疼痛。在医院检查发现：左臂力量减弱，左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱反射亢进。左下肢痉挛性瘫痪，Babinski征阳性。右侧自锁骨以下痛觉丧失，但位置觉和振动觉正常。

试讨论上述症状及原因，可能损伤的位置？ 案例16提示

不典型的Brown-Sequard综合征（损伤左C7）

案例17

一位26岁的战士背部被子弹打中。在医院检查发现：他的右下肢不能随意运动，呈痉挛性瘫痪，位置觉也丧失。而且不能感觉到放在他右脚趾、右膝关节和右髂嵴上振动的音叉。右手指的运动也有中等程度的减弱。在身体左侧胸骨以下平面的痛温觉丧失。 试讨论上述症状及原因，可能损伤的位置？ 案例17提示

Brown-Sequard综合征（损伤左T2）

案例18

一位40岁的妇女主诉一年多来右手麻木，麻木感逐渐加重，首先是出现在手指，而后扩展至整个右手及手臂。3周前她的右手被火烧伤，但没有感觉到疼痛。在医院检查发现：右手肌肉明显萎缩，肱二头肌腱、肱三头肌腱反射消失。两下肢，尤其是右侧膝腱反射亢进，右侧Babinski征阳性。两侧腹壁反射消失。右侧的手、前臂和肩部及左肩痛温觉丧失，但触觉、位置觉和振动觉正常。

试讨论上述症状及原因，疾病可能发生的位置？ 案例18提示

脊髓空洞征（C4～C7）

案例19

一位18岁的年轻人骑摩托车，拐弯时摔倒，当时不省人事。不久，意识恢复，感觉头晕、头痛。在医院检查发现：瞳孔对光反射存在。检查神经系统无异常表现，视乳头没有水肿。血压为16/10.6kpa(120/80mmHg)，脉搏为77次/min，呼吸为18次/min。几小时后，病人昏迷，左侧瞳孔散大，血压升为20.2/12kpa(152/90mmHg)，脉搏为50次/min，呼吸为12次/min。 试讨论上述症状及原因。 案例19提示 硬膜外血肿

案例20

一位76岁的妇女下楼时摔倒，当时不省人事。被送往医院，检查发现：血压为24/14kpa(180/105mmHg)，两侧视乳头水肿。两侧视野左侧半缺失，瞳孔对光反射正常。吐舌时舌尖偏向左侧。左侧眼睑以下面部和左上肢肌肉瘫痪。左下肢无力，无随意运动，深反射亢进，Babinski征阳性，左半身体对痛温觉反应减弱。 试讨论上述症状及原因。 案例20提示

右侧大脑中动脉栓塞

案例21

一位65岁的男子主诉右手写字变慢并且不稳，字迹变得潦草难认。在医院检查发现：患者说话速度变慢，面部表情减少。起始运动时很困难。一旦坐下，就难以活动。上身弯曲，走路时，小步往前冲，双臂摆动减少。右手指常常有轻微性震颤，4~5次/s。两上肢肌张力增高，肌肉没有萎缩现象。 试讨论上述症状及原因。 案例21提示

帕金森氏病（椎体外系的疾病）