2013年绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则

累基金主要用于弥补医疗保险个人账户基金支付周转金的不足。 （四）基金核算

实行医疗保险个人账户基金市级统一管理后，医疗保险基金仍实行分级核算。

1、各县（市、区）上解到市社保经办机构医疗保险基金收入户的个人账户基金，市社保经办机构、县社保经办机构分别按“下级上解收入”和“上解上级支出”科目核算；市社保经办机构下拨县社保经办机构的医疗保险个人账户基金，市社保经办机构、县社保经办机构分别按“下拨下级支出”和“上级下拨收入”科目核算。

2、各县社保经办机构按省市人力资源和社会保障、财政部门以及市社保经办机构的要求，编制医疗保险基金会计月报、季报、年报，按规定报送市社保经办机构和同级财政部门。 第二十二条 参保人员患病应按就近就医原则，在《医疗保险办法》实施范围内的定点医疗机构和药店就诊购药。参保人员在定点医疗机构和药店发生的符合基本医疗保险支付范围内的住院医疗费用、门诊费、药品费实行单次住院结算和划卡结算。《医疗保险办法》实施范围内跨县（市、区）住院费用暂按各县（市、区）原结算办法执行。

第二十三条 在一个医保结算年度内，参保人员因住院发生的符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用累计不得超过统筹基金最高支付限额。

第二十四条 参保人员在《医疗保险办法》实施范围内定点医疗机构住院，每次住院起付线标准为：三级医院700元、二级医院600元、一级医院500元，退休人员依次降低100元；社区卫生服务中心（含无等级医院）200元；转诊到《医疗保险办法》实施范围外就医的起付标准1000元。

第二十五条 符合基本医疗保险支付范围内的起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费用由统筹基金和参保人员共同承担，统筹基金支付比例为：三级医院88%（退休人员92%）、二级医院92%、一级医院（含社区卫生服务中心）95%；转诊到《医疗保险办法》实施范围外就医的个人先自付符合基本医疗报销范围总费用的10%，再按《医疗保险办法》第四章相关规定报销。

第二十六条 参保人员在定点医疗机构发生的一次性住院医疗费，统筹基金支付计算方法为：统筹基金支付金额=【一次性住院医疗费-（起付标准+个人首先负担的特殊费用+不属于报销范围的费用）】×所在医院级别的报销比例。

第二十七条 《医疗保险办法》实施范围内上级定点医疗机构转往下级定点医疗机构治疗的不再承担当次起付线；因病情需要由下级定点医疗机构转入上级定点医疗机构的只负担转入定点医疗机构当次起付线标准的差额部分。由《医疗保险办法》实施范围内定点医疗机构转

往《医疗保险办法》实施范围外社保定点医疗机构的需按规定另计起付线。

第二十八条 参保人员住院医疗费用的报销按照《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》、《绵阳市医疗服务价格》及《医疗保险办法》所规定的支付范围和标准执行。

第二十九条 参保人员住院期间使用特殊医用材料(含进口、合资、国产)，进口材料个人先自付25%，合资材料个人先自付20%，国产材料个人先自付15%后，再按《医疗保险办法》相关规定报销。

第三十条 参保人员住院床位费报销执行《绵阳市医疗服务价格》C级病房标准，专科医院或专科病房可在此基础上按规定上浮。参保人员实际住院床位费未达到报销标准的，按实际发生费用报销。

第三十一条 个体参保人员中的女性取得生育指标后因生育所发生的住院医疗费用，符合基本医疗报销范围的统筹基金按规定给予支付。

第三十二条 单位未按期缴纳基本医疗保险费欠费3个月以上的，欠费3个月后停止享受医疗保险待遇，医疗费实行全额垫支，当年单位按规定缴清欠费后，按规定在统筹基金中报销其医疗费。跨年度补缴的，不享受欠费期间的住院医疗保险待遇，在此期间发生的医疗费由用人单位负责。

第三十三条 经用人单位申请、社保经办机构审核、当地政府批准后的特殊情况欠费，欠费期间停止享受医疗保险待遇，医疗费实行全额垫支。单位按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费和利息后，按规定在统筹基金中报销其医疗费。

第三十四条 已参保的个体人员凡在当年内缴清医疗保险费的均视为连续参保。因病住院的，必须缴清当年医疗保险费，方能享受住院医疗保险待遇。

第三十五条 参保人员可持医保卡到《医疗保险办法》实施范围内的定点医疗机构就诊、住院或定点零售药店购药。除急诊抢救外，在非定点医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第三十六条 参保人员在《医疗保险办法》实施范围内的定点医疗机构住院治疗，必须办理社保住院审批手续后，住院医疗费用才能按规定支付，未办理社保住院审批手续发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

第三十七条 参保人员住院凭入院证、医保卡、单位介绍信（个体参保人员凭身份证复印件）在定点医疗机构办理入院手续。

第三十八条 参保人员入院时应按定点医疗机构要求预交个人负担部分的医疗费，出院时按照多退少补原则结清个人负担部分的费用。

第三十九条 参保人员在《医疗保险办法》实施范围内定点医疗机构住院时间达3个月以上、一个医保结算年度结束时不能出院的，医保结算年度结束时必须办理出院结算，需继续住院治疗的，可重新办理入院手续，并付一个起付线；住院时间3个月以内、一个医保结算年度结束至次年1月医保结算时间不能出院的，必须在次年1月医保结算时间办理出院结算，需继续住院治疗的，可重新办理入院手续，并付一个起付线。

第四十条 参保人员因门诊抢救无效死亡发生的门诊医疗费用按一次性住院医疗费用处理，符合基本医疗保险支付范围内的按规定由统筹基金支付。

在抢救结束后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到属地社保经办机构按规定报销：

（一）财政或税务制作或监制的门诊收费专用票据（原件）；

（二）患者或家属签字认可的费用清单（须加盖定点医疗机构公章）； （三）死亡证明；

（四）门诊病历复印件（须加盖定点医疗机构公章）。

第四十一条 参保人员在住院期间因所在定点医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费可并入当次住院费用，由统筹基金按规定支付。

第四十二条 参保人员因精神病（精神分裂症），各种恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构住院，须由所在科室副主任以上医师出具病情诊断证明，科主任签字并经定点医疗机构审核登记后再持病情摘要，病情诊断证明到属地社保经办机构办理审批手续，符合规定的一年只计算一次最高级别起付标准。

第四十三条 参保人员因病情需要，在《医疗保险办法》实施范围内转院治疗的，须由科室副主任以上医师和科主任会诊诊断，定点医疗机构审核登记后再持病情摘要、转诊转院申请书到属地社保经办机构办理转院审批手续。

第四十四条 经《医疗保险办法》实施范围内定点医疗机构诊断不能确诊的疑难病症患者，因条件限制不能在《医疗保险办法》实施范围内定点医疗机构进行检查或治疗的参保人员，

可以申请办理市外转诊。

市外转诊需由副主任医师以上和科主任会诊后填写转诊转院申请单，定点医疗机构签字后报属地社保经办机构审核备案。病情危急者可在转院后3天内补办上述手续。 办理市外转诊转院的应是《医疗保险办法》实施范围内二级以上定点医疗机构。

市外转诊转院治疗的医疗费先由参保人员垫付，治疗结束后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到属地社保经办机构按规定报销： （一）转诊转院审批表； （二）出院证或死亡证明；

（三）住院费用明细清单（须加盖定点医疗机构公章）； （四）病历复印件（须加盖定点医疗机构公章）；

（五）财政或税务制作或监制的住院收费专用票据（原件）。

未经属地社保经办机构同意自行转诊转院的，统筹基金不予支付其医疗费用。

第四十五条 参保人员因急症在《医疗保险办法》实施范围内非定点医疗机构和办理了异地安置在安置地社保定点医疗机构住院的，应于入院后3天内向属地社保经办机构办理备案手续，发生的费用由个人现金垫付。已办理了异地安置的参保人员的住院起付线标准按统筹区域内相应级别医院的标准执行。

治疗结束后3个月内，特殊情况不超过12个月持下列资料到属地社保经办机构按规定报销： （一）异地住院备案审批表； （二）出院证或死亡证明；

（三）住院费用明细清单（须加盖定点医疗机构公章）； （四）病历复印件（须加盖定点医疗机构公章）；

（五）财政或税务制作或监制的住院收费专用票据（原件）。

（六）所住医院等级证明（不能提供医院等级证明的按三级医院对待）

第四十六条 参保人员因公出差、准假外出在《医疗保险办法》实施范围外患急症住院治疗的，只能报销其中一所医院的医疗费，如出现多所医院的医疗费单据，必须有下级医院转往上级医院的转诊证明。患者须在入院后3日内向所在单位报告，并由其所在单位于入院后5日内到属地社保经办机构办理异地住院备案手续。病情允许后，应及时回《医疗保险办法》实施范围内的定点医疗机构治疗。

治疗结束后3个月内，特殊情况不超过12个月持下列资料到属地社保经办机构按规定报销：

（一）异地住院备案审批表； （二）出院证或死亡证明；

（三）住院费用明细清单（须加盖定点医疗机构公章）； （四）病历复印件（须加盖定点医疗机构公章）；

（五）财政或税务制作或监制的住院收费专用票据（原件）。

（六）所住医院等级证明（不能提供医院等级证明的按三级医院对待）

第四十七条 定点医疗机构向社保经办机构申请结算住院医疗费用时，需提供以下资料： （一）住院医疗费用统筹基金支付汇总表； （二）住院医疗费用社保结算单； （三）住院医疗费用明细单；

（四）财政、税务部门制作或监制的住院收费专用票据； （五）出院病情证明。

第四十八条 定点门诊或定点零售药店向社保经办机构申请结算个人账户费用时，需提供费用结算月报表。

第四十九条 社保经办机构与定点医疗机构和定点零售药店每月结算一次。社保经办机构从受理结算之日起15个工作日内完成审核、结算工作，特殊情况除外。

第五十条 社保经办机构依照医疗保险服务协议对定点医疗机构和定点零售药点进行协议管理。

第五十一条 本细则由市人力资源和社会保障局负责解释。

第五十二条 本细则自印发之日起施行，原市本级和各县（市、区）城镇职工基本医疗保险实施细则同时废止。