护理专业 健康评估复习重点

2、中度昏迷：对周围的事物及各种刺激均无反应，对剧烈的刺激可有防御反应，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

3、深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 意识 自主运动 各种刺激 浅深反射 生命体征 稳定 尚稳定 不稳定，仅维持呼吸循环 大部分丧失 无 大部分丧失 无 完全丧失 疼痛刺激有反应 存在 剧烈刺激有反应 迟钝 消失 全身肌肉松对刺激无反应 弛 四、临床表现

（1）嗜睡：程度轻微的意识障碍。患者持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝。

（2）意识模糊：程度深于嗜睡。患者能保持简单的精神活动，但是时间、人物、地点等定向能力发生障碍。

（3）昏睡：接近不省人事。患者处于熟睡状态，不易唤醒，在强烈的刺激下可被唤醒，但很快又入睡。

（4）昏迷：最为严重的意识障碍

（5）谵妄：为一种兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态，表现为意识模糊，定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安，语言杂乱。 意识障碍对机体的影响：

1、感知能力、环境识别能力改变→易受伤害、生活处理能力改变 2、无自主运动→肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡

3、咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食：口腔炎、营养不良 肺部炎症 4、不能控制排便、排尿→压疮、尿路感染 5、家庭压力

五、相关护理诊断 1、急性意识模糊 2、清理呼吸道无效 3、口腔黏膜受损 4、完全性尿失禁 5、排便失禁 6、有外伤的危险 7、营养失调

8、有皮肤完整性受损的危险 9、有感染的危险 10、照顾者角色困难

第三章 体格检查

1、体格检查时注意事项

（1）检查环境安静、舒适和具有私密性，室温适宜，最好已自然光线为照明 （2）护士应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。

（3） 检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合，尽可能当病人的面洗净双手。

（4）护士站在病人的右侧，充分暴露病人的受检部位，按一定的顺序规范、轻柔、细致地实施检查，力求检查结果准确。

（5）检查结束后应就检查结果向病人作必要的解释和说明。

（6）根据病情的变化，随时复查以发现新的体征，不断补充和修正检查结果，调整和完善护理诊断和护理措施。

2、身体评估的顺序：一般状态评估；皮肤、浅表淋巴结评估；头、颈部评估；胸壁和胸廓评估；肺脏评估；心脏和血管评估；腹部评估；肛门、直肠和生殖器评估；脊柱和四肢评估；神经系统评估

3、基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊 4、全身状态

（一）性别 （二）年龄 （三）生命征 （四）发育与体型

1、发育：发育正常与否通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）及其相互间的关系进行综合判断。

2、成人发育正常的指标：头部和长度为身高的1/7~1/8，胸围为身高的1/2，两上肢展开后左右指端的距离约等于身高，坐高等于下肢的长度。

3、体型：是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态。 4、体型的3种类型： （1）无力型（瘦长型）：身高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平，腹上角小于90° （2）正力型（匀称型）：身体各部分匀称适中，腹上角90°左右，一般成人为此体型 （3）超力型（矮胖型）：身体粗壮、颈粗短、肩宽平、胸围大，腹上角大于90°。 5、异常发育：

（1）发育成熟前腺垂体功能亢进--巨人症

（2）发育成熟前腺垂体功能低下--垂体性侏儒症 （3）发育成熟前甲状腺功能减退--呆小症

（4）性腺功能低下所致的第二性征改变：男性--阉人症 女性--男性化 （五）营养状态 1、肥胖与消瘦：理想体重（Kg）=身高（cm）-105或=[身高（cm）-100]*0.95（女性*0.90）。 一般认为，体重在理想体重±10%范围内为正常；超过正常体重20%以上为肥胖；低于正常的10%-20%为消瘦。 2、评估方法： （1）体重

（2）体质指数：BMI=体重（kg）/身高（m）2

正常--18.5~24 超重--24~27.9 肥胖--大于等于28 （3）皮褶厚度：常测肱三头肌

3、临床评价营养状态的指标：皮肤粘膜、指甲和毛发、肌肉、皮下脂肪、肋间隙和锁骨上窝、体重和体质指数。 （六）意识状态 （七）面容与表情 临床常见的典型面容：

1、急性面容：表情痛苦、躁动不安、面色潮红、有时鼻翼扇动、口唇疱疹，常见于急性发热性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等

2、慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。常见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等

3、状腺功能亢进面容：眼裂增大，表情惊愕、眼球突出，目光闪烁，兴奋不安，见于甲状腺功能亢进。

4、黏液性水肿面容：面色苍白，颜面浮肿，脸厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛头发稀疏。见于甲状腺功能减退症

5、二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。 6、苦笑面容：破伤风

7、肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大前突，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大

8、月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮，唇可有小须。见于cushing综合症及长期应用肾上腺糖皮质激素者

9、面具面容：面部呆板如面具样。见于震颤性麻痹，脑炎，脑血管疾病，脑萎缩等 10、血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种贫血患者。 11、肝病面容：面色晦暗，双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病患者。 12、肾病面容：面色苍白，眼睑、颜面浮肿。

13、病危面容：面部消瘦，面色铅灰或苍白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭耸。见于大出血，严重休克，脱水，急性腹膜炎。 （八）体位 1、自动体位：身体活动自如，不受阻滞。见于疾病早期或轻症患者。

2、被动体位：患者不能自己随意调整或变换躯干和肢体的位置。见于极度衰弱或意识丧失者。

3、强迫体位：患者为减轻疾病痛苦而被迫采取的体位。包括：强迫仰卧位、强迫俯卧位、

强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位 （九）步态

1、蹒跚步态：走路时身体左右摇摆如鸭步。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或书双侧先天性髋关节脱位等。

2、醉酒步态：行走时驱赶重心不稳，步态紊乱如醉酒状。见于小脑疾患、酒精或巴比妥中毒。

3、共济失调步态：起步时一脚抬高，骤然垂落，双目下视，两脚间距很宽，摇晃不稳，闭目时不能保持平衡。见于脊髓疾病。

4、慌张步态：起步困难，起步后小步急速前冲，身体前倾，越走越快，难以止步。见于帕金森病。

5、跨阈步态：患足下垂，行走时必须抬高下才能起步。见于腓总神经麻痹

6、剪刀步态：由于下肢肌张力增高，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪或截瘫病人。

7、间歇性跛行：步行中因下肢突发性酸痛乏力，病人被迫停止行进，需休息片刻后才能继续走动。见于高血压、动脉硬化者。 5、常见的皮肤颜色异常：

（1）苍白：见于血管痉挛、惊恐、虚脱、寒冷、休克和主动脉瓣关闭不全；

（2）发红：毛细血管扩张充血，血流加速或是红细胞增多所致。生理—运动；病理—发热性疾病或阿托品、一氧化碳中毒；

（3）发绀：皮肤黏膜呈青紫色，杵状指（长期），出现于口唇（常见）、舌、肢体远端及末梢见于心肺疾病、亚硝酸盐中毒； （4）黄染：黄疸 （5）色素沉着

（6）色素脱失：见于白斑、白癜、白化症。 6、皮肤损害

皮肤损害包括原发性皮肤损害、继发性皮肤损害和血管皮肤性损害，可分为皮肤本身的病变多引起，亦可为全身疾病在局部皮肤的反应。

（1）皮疹：评估要点为：出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、性状大小、平坦或隆起、颜色、压之是否褪色、有无瘙痒及脱屑。

常见皮疹有：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹。

（2）压疮：又称为压力性溃疡，为局部组织长期受压，持续缺血、缺氧所致的继发性皮肤损害。

（3）皮下出血：皮下出血为血管性皮肤损害，其特点为局部皮肤呈青紫色或黄褐色（陈旧性），压之不褪色，除血肿外一般不高。

皮下出血的分类：直径小于2mm为瘀点；直径3~5mm为紫癜；直径5mm以上为瘀斑；片状出血伴皮肤显著隆起为血肿。

7、正常淋巴结的表现特点：正常浅表淋巴结体积较小，直径多在0.2~0.5cm，质地柔软，表面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，因此不易被触及，亦无压痛。

8、淋巴结检查顺序：耳前→耳后、乳突区→枕骨下→颌下→颏下→颈前三角→颈后三角→锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝等。

9、淋巴结检查方法：检查表浅淋巴结对，主要使用触诊，应按一定的顺序进行，以免发生遗漏。检查颈部淋巴结时可站在被检查者背后，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。 10、淋巴结肿大的原因及临床意义 （1）局限性淋巴结肿大

1）非特异性淋巴结炎：有压痛，表面光滑，无粘连，质不硬。

2）淋巴结结核：常发生在颈部，多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连或与邻近组织、皮肤粘连，移动性稍差。

3）恶性肿瘤淋巴结转移：质地坚硬，一般无压痛，表面粗糙或有突起，与周围组织粘连而不易推动。胃癌、食管癌多向左侧锁骨上淋巴结群转移，称Virchow淋巴结，为胃癌、食管癌转移的标志。

（2）全身性淋巴结肿大：遍及全身，大小不等，无粘连。

11、K-F环：为角膜边缘出现的黄色或棕褐色色素环，环的外缘清晰，内缘模糊。见于肝豆状核变性 12、瞳孔：（1）性状与大小：圆形，直径2~5cm，双侧等大等圆。 （2）对光反射 （3）集合反射

13、扁桃体三度肿大：不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。

14、颈静脉：正常立位或半坐位时不显露颈外静脉，平卧时稍见充盈，但仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内。 15、颈部血管（异常）：

颈动脉：静息状态下出现明显的颈动脉搏动，见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢；颈动脉搏动消失，见于心跳停止。

颈静脉：正常人30～45°半卧位时，静脉充盈度超过正常水平（在锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内），称为颈静脉怒张，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。

16、甲状腺的一般检查：