大内科医疗质量评价体系与考核标准

8、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。 突出，能体现专科特色，记录要具有连续性，频次符合规定要求。 1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。 2、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按照规程进行护理活动。 3、护士严格执行手卫生制度，坚持“七步” 洗手法，定期接受手卫生监测。 4、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。 5、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破损。 6、使用中的消毒液有监测，有标识，无过期。 7、用后物品处理规范。 8、垃圾分类存放，锐器有专门容器收集，处理及时。 抽查3名护士，不熟悉上述内容或执行有缺陷每人每项扣1分。 执行有缺陷发现一次扣1分。 洗手不规范扣0.5分；手卫生监测不合格扣2分。 监测未达标不得分；资料记录不全扣1分。 无菌物品及无菌液体过期不得分；放置不规范扣0.5分。 消毒液过期不得分；监测不合格不得分；标识不清扣1分。 用后物品处理不规范扣1分。 垃圾存放不规范扣1分；处理不及时扣1分。 服务流程秩序混乱不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理入意愿或选择，不得分。 2 3 2 3 3 2 2 3 五、患者服务与持续改进(50分) 1、医疗服务的可及性与连贯性。 1、应尽力保证本专业患者从急诊、门诊到住院、出院及健康教育和随访具连贯性。 2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。 3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。 1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患者及家属在知情的情况下有选择的权利。 2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。 3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。 1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。 50 3 3 4 5 2、维护患者的合法权益。 无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。 不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。 未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。 环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 无患者病情评估不得分。 住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。 填写评价表一式两份，一份存科室，一份交医务科。 未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。 未签署知情同意书不得分。 患者无腕带识别标示不得分。 7 3 5 3、患者投诉与纠纷处理。 4、患者及其家属教育与沟通。 1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。 2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。 5、就诊环境管理。 1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 2、保护患者的隐私。 6、患者评估。 1、科室负责对患者进行病情评估管理。 2、患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。 3、住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。 3 3 2 2 3 3 4 六、患者安全目标与持续改进（50分） 1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。 1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。 2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。 3、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。 2、提高用药安全。 1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。 2、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

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50 3 5 3 发生药物不良反应未上报不得分。 出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。 4 4 3、建立实验室“危1、必须执行“危急值”报告制度。 急值”报告制度。 2、科室对“危急值”报告应有登记。 3、科室对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。 4、防范与减少患1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件者跌倒、坠床事件发生。 发生，防范与减少2、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处患者压疮发生。 理流程或预案。 3、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 4、认真实施有效的预防压疮护理。 5、主动报告医疗1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事安全（不良）事件，件。 鼓励患者参与医2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供疗安全活动。 相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。 3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。 科室未建立报告制度不得分。 无“危急值”报告登记不得分。 未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。 无相应警示标识不得分。 未建立相应报告制度与措施不得分。 无相应评估与报告制度不得分。 出现不良后果视其情况酌情扣分。 未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。 未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。 未进行该项目时酌情扣分。 4 4 4 2 2 2 2 3 5 3 七、医院感染防控与持续改进(150分) 1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。 2、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。 1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。 医院感染管理规章制度落实不到位不得分。 150 10 3、病区医院感染防控。 4、教育与培训。 1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。 2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。 3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。 4、积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液。 5、积极配合医院多重耐药菌( MDRO)的检测，服从医院感染办公室的工作要求。 1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。 2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。 3、常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。 4、各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。 5、特殊感染病人需进行隔离。 6、严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导管所致的各项措施。 7、加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。 8、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。 1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。 6

未严格执行分级管理制度视其情况酌情。 10 违反抗生素使用原则酌情扣分。 违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情况酌情扣分。 10 10 未开展送检及培养的不得分。 不配合医院耐药菌监测的不得分。 未严格执行相应技术规范的视其情况酌情扣分。 未严格按照管理规范执行的不得分。 15 10 10 10 未按要求执行不得分。 10 未按操作要求的不得分。 10 未按规定执行不得分。 未严格执行相应措施视其情况酌情扣分。 10 10 未对耐药菌感染实行监控不得分。 未严格执行分级分类管理不得分。 每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分，培训次数不足的酌情10 5 10

扣分。 八、专科医疗治疗与持续改进（150分） 1、二级医院评审技术指标。 2、临床路径及单病种质量控制 1）单病种质量控制。 2）临床路径质量控制。 3、开展慢性病系统性、有效性地防治及宣传。 4、医疗技术综合指数。 1、科室必须完成二级医院评审技术指标。 未完成规定项目的酌情扣分。 150 25 50 根据环节质量，未达要求酌情扣分。 1、急性心肌梗死。 2、脑梗塞。 3、高血压病。 4、心力衰竭。 1、急性左心衰竭 2、脑梗塞 3.高血压病 1、完成上级部门安排的各项群众健康教育工作。 未按要求执行不得分。 2、定期开展慢性病防治与宣传。 未定期开展工作不得分。 1、完成医院“医疗技术综合指数”要求。 未达要求酌情扣分。 25 25 25 总分： 科室负责人：

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科室医疗质量评价指标

指 标 1、月门诊人次； 2、出院人次； 3、平均住院床日； 4、药品比例；抗生素使用比例；基药使用比例； 5、床位使用率95%； 6、处方合格率达95%； 7、住院病人三日确诊率90%； 8、出入院诊断负符合率90%； 科室数据 9、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证 90%，血袋回收率100%； 10、传染病报告率100%； 11、甲级病历90%； 12、危重病人抢救成功率80%； 13、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%； 14、出院病历3日归档率≥95%

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