减肥顾客登记表

减肥顾客登记表

姓 名 地 址 性 别 年 龄 联系电话 职 业 接受治疗时间 减 肥 前 身 体 相 关 数 据 表 身 高cm 体 重kg 胃 围cm 腰 围cm 臀 围cm 脂肪含量% BMI 基础代谢率 左大腿 右大腿 左大臂 右大臂 重点部位 其他 咨 询 内 容 饮 食 情 况 睡 眠 情 况 饮 食 结 构 月 经 情 况 排 便 情 况 减 肥 前 肥 胖 原 因 咨 询 表 早: 午: 晚: □良 好 □一 般 □较 差 精 神 状 况 重点部位 □良 好 □一 般 □较 差 甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒 □正 常 □不正常 □特殊： □便 秘 □正 常 □稀 便 遗 传 因 素 □双 亲 □单 亲 □没 有 肥胖发生时间 □儿童期 □青春期 □产后期 □中年期 肥胖形成情况 □长年积累 □短期积累 肺 腑 器 官 病 史 情 况 是否接受过减肥 种 用 过 何减 肥 方 式 美体师 意 见 胃 肠 肝 脾 肾 心脏 内分泌 妇科 □正在接受 □半年接受过 □一年前接受过 □其他： □药 物 □仪 器 □针 灸 □运 动 □其它方式： 肥 胖 类 型 减 肥 方 法 肥胖原因 及肥胖史： 减 肥 后 身 体 相 关 数 据 表 身高 胃 围 腰 围 臀 围 脂肪量 BMI 基础代谢率 体重 左大腿 右大腿 左大臂 右大臂 重点部位 其他 美体师： 美体建议:

减 肥 期 间 体 重 变 化 表 及 自 检 日期 体重 尺寸 当次理疗情况 饮食时间 理疗师 顾客签字 备注 减肥期间请严格按照美体师知道去做，否则影响减肥效果。