泄泻理论参考资料

泄泻理论参考资料

1．关于病名考证 《难经》有五泄之分，谓：“泄凡有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄，名曰后重”。汉唐方书多称“下利”，如东汉张仲景《金匮要略》“呕吐哕下利病脉证治方”，将泄泻和痢疾统称为“下利”。宋代以后统称“泄泻”。 隋巢元方《诸病源候论》属于泄泻的病名有伤寒利候、伤寒病后胃气不和利候、伤寒病后霍乱候、时气热利候、热病下利候、温病下利候；明张景岳有伤食泄、气虚泄、真阴虚泄、肾泄、脾泄、暴泄、酒泄、气泄、风泄九泻之论；明李中梓《医宗必读》提出了泄泻七证：肾泄、骛溏、飧泄、洞泄、痰泄、火泄、直肠泄；明孙文垣医案有称线泄泻者；清程杏轩医案有称暑泻者；清尤在泾《医学读书记》中有气泄症者；清雷丰《时病论》按伏邪的有无把泄泻分为伏气泄泻和时邪泄泻两大类。另外，又根据病性具体地分成：“飧泄”、“洞泄”、“寒泻”、“火泻”、“暑泻”、“湿泻”、“痰泻”、“食泻”八个证型。各家对泄泻命名并无一致原则，全凭医家主见，有以疾病发展之势态命名为暴泻、洞泄、缓泻；有以病因命名为冷泄、时气热利候、热病下利候；有以气血命名为泄泻；有以脏腑命名为脾泄、胃泄等。亦有根据病因或病机而称为“暑泄”、“大肠泄”者，名称虽多，但都不离“泄泻”二字。明孙文胤《丹台玉案?泄泻门》指出：“泄者，如水之泄也；泻者，势似直下，微有不同，百其病则一，故总名之曰泄泻。” 2．关于病因病机 在继承《内经》有关泄泻病因病机理论基础上，后世医家对泄泻的内在机制作了补充。首先明确肯定脾虚湿盛是导致泄泻发生的关键因素。泄泻的病变多在脾，病理因素主要是湿，正如明李中梓《医宗必读?泄泻》所谓：“无湿则不泻”。外因与湿邪关系最大，湿邪侵入，损伤脾胃，运化失常，故《素问?阴阳应象大论》有“湿胜则濡泄”之说。内因则与脾虚关系最为密切，脾虚失运，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发为泄泻。故明张景岳《景岳全书?杂病漠》有：“泄泻之本，无不由于脾胃”之说。 其次，东汉张仲景《金匮要略?呕吐哕下利病脉证治方》中认识到下利有虚实寒热之分，有因宿食、痰饮、热结之不同；金李东垣对外感病因进行了补充，其《脾胃论?脾胃损在调饮食适寒温》曰：“肠胃为市，无物不受，无物不入，若风、寒、暑、湿、燥，气偏胜亦能损害脾胃，观证用药者，宜详审焉。”宋陈无择《三因极一病证方论?泄泻叙论》认为泄泻除了外感邪气、饮食生冷、劳逸所伤外，更详细讨论情志失调亦可引起泄泻，如说“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄”。元朱丹溪《丹溪心法?泄泻》篇说：“泄泻有湿、火、气虚、痰积、食积”之分，也是以病因作为分类依据。 再有，明确提出了脾肾阳虚的五更泄泻，是由于久病之后，肾阳受损；或年老体弱，肾气不足；或起居不时，房劳无度，命门火衰，脾失温煦，运化失职，而致腹痛；水谷不化，而成泄泻。如《脾胃论?脾胃胜衰论》云：“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻。……”《景岳全书?杂病漠》指出：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”清林珮琴《类证治裁?泄泻》论治更为详尽。论道：“肾中真阳虚而泄泻者，每于五更时，或天将明时，即洞泄数次。此由丹田不暖，所以，尾闾不固，或先肠鸣，或脐下痛，或经月不止，或暂愈复作，此为肾泄。盖肾为胃关……今肾阳衰，则阴寒甚，故于五更后，阳气未复，即洞泄难忍。” 又有，明代楼英关于运气太过不及、六淫所致的泄泻有专门论述，其《医学纲目?泄泻》指出：“运气泄泻有六”：一曰土助脾湿、盛而泄泻；二曰风木攻脾虚而泄泻；三曰热泻；四曰寒泄；五曰热中寒中泄；六曰燥泄。明张三锡《医学准绳六要?泄泻》指出：“谨按泄泻之病，湿、火、痰、虚、暑、积、风、冷八者之殊”。其病主要在脾、肝、肾三脏之虚。脾虚是由于饮食所伤，肝虚是忿怒所伤，肾虚是色欲所伤。三脏虚泻，“唯脾泻恒多耳”。张介宾更明确指出：“泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟，而化气化血，以行营卫。若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤．则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输，乃致合污下降．而泻利作

矣”。“泄泻之因，唯水火土三气为最。夫水者寒气也，火者热气也，土者湿气也，此泄利之本业。虽曰木亦能泻，实以土之受伤也。金亦能泻，实亦金水同气，因其清而失其燥也。知斯三者，若乎尽矣。然而三者之中，则又唯水火二气足以尽之。盖五行之性．不病于寒，则病于热。大都热者多实，虚者多寒”。从五行之性探究了泄泻的病因和脏腑的关系。

另外，后世在《内经》认识的基础上，进一步补充完善了肝郁脾虚泄泻的机理，认识到土虚木乘，肝脾不和，脾受制于肝，运化失常而致泄泻。清唐宗海《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之性以疏泄之，而水谷乃化，设肝不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免。”总之，通过后世对泄泻病因病机的补充，较之内经所论更为系统和全面。 3．关于辨证治疗 历代医书中，对于泄泻治疗有明确的记载。张仲景《伤寒杂病论》所论“下利”实包括泄泻于内，并认识到下利有虚实寒热之分，有因宿食、痰饮、热结之不同，从而确立泄泻辨证论治的体系。其治疗涉百余论二十余方。仲景对泄泻辨治以解表升清、表里双解、清利小便、攻下祛邪、温肾固摄、温里回阳、调和肝脾、益气升提、运脾化湿、针灸等十法总论之。例如《伤寒论?辨太阳病脉证并治》篇说：“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞鞭，服泻心汤己，复以他药之下，利不止，医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复利不止者，当利其小便。”《金匮要略》中提出虚寒下利的症状、治法和方药，如《金匮要略?呕吐哕下利病脉证治》云：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。由于泄泻致病不离湿邪为患，众医家均强调祛湿。如明张景岳《景岳全书?杂病谟》所谓：“泄泻之病，多见小水不利，水谷分则泻自止，故曰：治泻不利小水，非其治也。”明孙一奎《赤水玄珠?泄泻》篇又说：“……泄泻多是湿，治湿泻之法，宜燥脾利水，胃苓汤、五苓散之类。……有热加黄芩、木通、滑石之类，减桂。”

明李中梓《医宗必读?泄泻》在总结前人治泄经验的基础上，提炼出治泻九法：即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，且每种治法都有其具体而生动的论述，如在论及“利小便而实大便”的淡渗一法时，则谓“如农人治涝，导其下流，虽处卑监，不忧巨浸”，这些治法对后世有较大的影响。元朱丹溪《平治会萃?泄》也提到：“故凡泄泻之药，多用淡渗之剂利之”。这一方法，多为后世所接受。

肾阳虚为主之泄泻的治疗，明张景岳《景岳全书?杂病谟》主张“若必欲阳生于阴，而肾气充固，则又惟八味地黄丸为宜。”清程钟龄主张针对病因分而论治，其《医学心悟?泄泻》曰：“书云，湿多成五泻，泻之属湿也，明矣。然有湿热，有湿寒，有食积，有脾虚，有肾虚，皆能致泻，宜分而治之。”

对于泄泻日久不愈，不仅脾胃受病，而且影响到肝，脾胃虚弱，肝旺乘脾，肝脾同病，以致虚实寒热夹杂之证。对此，明吴昆《医方考?泄泻门》说：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”其特点是泻必腹痛。故应从肝，脾二脏着手治疗。清代名医叶天士也指出对此类泄泻仅从脾或肾着手，往往难以取效，肝脾同治，方能奏效。其对久泻的病机作了很好的阐释，指出：阳明胃土已虚，厥阴风木振动。因此肝郁脾虚是慢性泄泻的基本病理机制。针对此类泄泻，叶氏创“泄木安土”的治法十分切合。