健康行为形成率调查问卷

健康行为形成率调查问卷

湖南省益阳市南县地方税务局

被调查者基本情况（性别： 年龄： 职业： 文化程度： ）

1、您一般在什么情况下才会洗手（ ）

A、只吃饭前洗 B、饭前便后且外出回家都洗 C、手脏了再洗 D、偶尔洗

2、您是如何使用毛巾和牙刷的（ ）

A、一人一块毛巾一支牙刷 B、多个人共用一块毛巾但牙刷一人一支 C、多个人共用一块毛巾和一支牙刷 D、只用毛巾不用牙刷

3、您家烧饭做菜的时候，生熟食品是如何放置的（ ）

A、没有注意，生熟随便放 B、尽量分开放，有时混放 C 、生熟分开放

4、个人吸烟情况是（ ）

A、每天吸或一星期4次以上 （①5支以下 ②6--10支 ③11--20支 ④20支以上） B、偶尔吸烟 C、从来不吸 D、戒烟了

5、如果有咳嗽、咳痰两周以上或咯血、低热、乏力、盗汗等症状时，应该怎么办（ ）

A、注意休息、增加营养 B、自己买感冒药吃； C、及时到医院就诊 D、不知道

6、您平均每天能保证多长时间的睡眠？（ ）

A、每日7-8小时以上 B、每日6小时左右 C、每日不足5小时 D、经常熬夜

7、您感到身体不适时会怎么处理？（ ）

A、及时咨询、就诊 B、凭经验自行买药服用 C、不服用药物，任其发展

8、您是否能做到经常食用奶类、豆类及其制品？（ ） A、是 B、否 9、您如何保持口腔卫生？（ ）

A、早晨刷牙，饭后漱口 B、早晚各刷一次牙 C、早晚各刷一次牙，进食后漱口 D、只在睡觉前刷牙

10、人被狗咬伤并出血，应该如何处理（ ）

A、不需处理 B、伤口不需处理，仅注射狂犬病疫苗和狂犬免疫球蛋白 C、仅用水冲洗即可 D、应清洗伤口，并尽快注射狂犬病疫苗和狂犬免疫球蛋白

实际日常生活中，请选择以下您能做到的行为（做得到打“√”，做不到打“×” ） 11、经常参加有益于健康的文化娱乐活动。( )

12、每天烹调油用量不超过25-30克，食盐摄入量不超过6克。( ) 13、经常除四害（老鼠、蚊子、苍蝇、蟑螂），室内基本无蚊蝇。( ) 14、每天坚持体育锻炼半小时以上。( )

15、不等到口渴时才喝水，喝水应少量多次，最好选择白开水。( ) 16、吃瓜果都洗干净，不是擦擦就吃。( )

17、知道药盒上标有“OTC”字样的药物为非处方药。( )

18、不在公共场所吸烟，尊重不吸烟者免于被动吸烟的权利。( ) 19、勤晒被褥，居室经常开窗通风，保持空气新鲜。( ) 20、咳嗽、打喷嚏时遮掩口鼻，不随地吐痰。( ) 21、刷牙的时候，用“竖刷法”上下刷牙。( )

22、成年男性一天白酒量不超过50克，女性不超过15克；孕妇和儿童少年不应饮酒。( ) 23、注意合理营养，不偏食挑食。( )

24、经常学习卫生保健知识，家中有卫生科普读物或健康宣传资料。( ) 25、一日三餐能按时，不过饥过饱。（ ） 调查员： 调查时间：