案例及问题

及发烧，求诊于XX医院，诊断为“急性胆囊炎”，给予肌注止痛药（不详）及输注消炎药一次后缓解。三个月前以上症状再发，性质同前，诊断为“急性胆囊炎”，给予输用消炎药七天后好转。今晨早餐食油腻后再发，症见右胁胀满疼痛，胸闷, 向右后背放射，伴有恶心、呕吐。患者近来，大便粘滞，口苦心烦，舌质红苔黄腻，脉弦滑。体重无下降，步入病房。

既往史：否认类似病史，否认心、肝、肺、肾、脑病史。无外伤、输血及食物过敏史，“破伤风抗毒素”皮试过敏。近期无预防接种史。

个人史：生于原籍，本地工作，未到过牧区、疫区，无毒物及放射性物质接触史，少量烟酒，无其它异常嗜好。已婚，无性病史。

家族史：父母健在，父亲患“高血压病、糖尿病、冠心病”；爱人患“糖尿病”，一子体健。否认其它家族病及遗传病史记载。

体格检查

体温：36.7℃；脉搏：88次/分；呼吸：20次/分；血压：150/100 mmHg。 整体状况：体重：66Kg。发育正常，营养中等，非急性痛苦病容，自动体位，神志清楚，语言清晰，步入病房，查体合作。

皮肤、粘膜及淋巴结：全身皮肤粘膜完整，无其它癍疹疱痣，无黄染及水肿。全身浅表淋巴结未及肿大。

头面部：头颅无畸形，五官端正，双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，视力正常。耳廓无畸形，外耳道通畅，无脓性分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔无溃疡，牙齿排列整齐，牙龈无出血及溢脓；舌质红苔黄腻，伸舌居中；咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈项：颈部对称无畸形，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，双侧甲状腺无肿大，气管居中。

胸部：胸廓对称无畸形。双侧肋间隙无变窄及增宽。呼吸动幅一致；触觉语颤均等，未触及胸膜摩擦感；双肺叩清，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散；未触及细震颤；心界无扩大；心率88次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音，无心包摩擦音。

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二阴及排泄物：肛门及外生殖器未见异常。

脊柱四肢：脊柱及四肢无畸形，各关节无红肿痛及功能障碍，双下肢无水肿，四肢肌张力正常。

神经系统：肱二、三头肌腱及跟膝腱反射正常存在，克氏征、巴氏征、霍夫曼氏征等病理反射均未引出。

专科情况：腹部平坦、对称，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹式呼吸存在，呼吸疼痛症（－），咳嗽疼痛症（－），无腹壁静脉曲张，胸毛腹毛密、长；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，全腹未触及异常包块，肝、脾、胆、双肾未及肿大，莫非氏征（－），麦氏征（－）；肝肾区无叩痛，移动性浊音（－）；肠鸣音存在，无增强、减弱及高调肠鸣。

辨病辨证依据：过食肥甘厚味，久则生湿蕴热,蕴结胆腑，煎熬胆液,聚而为石,阻滞胆道, 胆腑气郁, 胆液通降失常, 郁滞则胀,不通则痛,形成胆胀。胆胃不和，则恶心、呕吐，大便粘滞，舌质红苔黄腻，脉弦滑为肝胆湿热之征。

西医诊断依据：右胁胀满疼痛，胸闷, 向右后背放射，伴有恶心、呕吐。B超提示“胆囊炎，胆囊结石”。血压：150/100 mmHg。

入院诊断： 中医诊断： 胆胀 肝胆湿热证 西医诊断：慢性结石型胆囊炎

高血压病

住院医师：xxx

主治医师：xxx [存在的缺陷及分析]

1．现病史应该紧绕主诉书写发病的时间，原因或诱因，起病的形式，起病时的症状，伴随症状，经过到医院检查，诊断，用药情况，经治疗后病情的变化，全身情况，具有鉴别意义的阴性症状等。此案主诉为“间断性右上腹痛五年加重一天”，除对主诉疼痛的准确部位、性质、伴随症状详细问诊外，还应对间断期间的情况简要叙述，如全身情况等。现病史中“体重无下降”应该在此记录。

2．刻下症对主症的描述不够，且缺乏具有鉴别意义的阴性症状，如有无黄

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疸、发热等。

3．“八年前体检，B超发现“胆囊内结石、两枚，最大2厘米”，因无任何症状，未行任何处理。”应该在既往史中叙述。

4．舌脉及步入病房为望诊、切诊所得，非问诊内容，不应该出现在现病史中。

5．“否认类似病史，否认心、肝、肺、肾、脑病史。”此种叙述不妥。如既往体健，否认肝炎、结核传染病史，无外伤、手术、中毒、输血史。

6．“已婚，无性病史。”应该在婚姻史中。

示范病历：

住院病历

姓名：于XX 出生地：XX市

性别：男 常住地址：XX市XX街XX号 年龄：66岁 单位：XX市XX公司退休职工

民族：汉族 入院时间：2005年4月20日10时30分 婚否：已婚 病史采集时间：2005年4月20日10时30分

职业：干部 病史陈述者：患者本人及家属 发病节气：谷雨 可靠程度；可靠 主诉：左侧半身不遂，伴口角喎斜、言语不清1天。

现病史：患者2005年4月19日上午10时由于家庭纠纷而生闷气，出现左侧肢体无力，尚能独立行走，伴左肢麻木感，未诊治。今晨起床时，头晕倒地，被扶起时发现左侧肢体不能活动，伴言语含糊不清，口角向右喎斜，自觉左侧视野缺损，即由家人抬来我院急诊，查头颅CT示：右内囊区脑梗死。诊断为急性脑梗塞，立即转入我科治疗。刻下症见：左侧肢体不能活动，言语含糊不清，口角向右喎斜，神志清醒，无明显头痛、呕吐，无大小便失禁、抽搐。精神、食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常。体重变化不明显。

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既往史：既往高血压病史20年，血压最高达180/100mmg,间断口服复方降压片等药物治疗，平素很少监测血压，平素有头晕目眩。否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、心脏病等病史，否认中毒史，否认手术、外伤史及输血史，预防接种史不详。

个人史：生长于原籍，否认疫区旅居史及疫水接触史，生活条件一般，喜食辛辣，吸烟20年，20支／日，否认饮酒嗜好。性情急躁。长期从事管理工作，工作条件一般。无粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史。

过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。

婚育史：26岁结婚，配偶健康。生育1子1女，均体健。 家族史：父母己逝、死因不详，否认家族性遗传病史及同类病史。

体格检查

体温36．5℃，脉搏：80次／分，呼吸：20次／分，血压：24／13.3 kPa 整体状况：神志清楚，查体欠合作。发育正常，营养良好，面色红润，平车推入，被动体位。言语含糊不清，声音低怯。未闻及异常或特殊气味。伸舌左偏，舌质红，苔腻黄，脉弦滑有力。

皮肤、粘膜及淋巴结：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各组浅表淋巴结未触及肿大。

头面部：头颅无畸形，眼睑无下垂，眼球活动佳，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双测瞳孔等大、等圆，直径约：2mm。耳廓无畸形，无牵拉痛，听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，鼻翼无煽动，鼻腔通气良好，无异常分泌物，各鼻旁窦无压痛。口唇无紫绀，牙龈色泽红润，扁桃体无肿大，咽无充血。

颈项：颈静脉无怒张、颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。

胸部：胸壁无静脉曲张肋间隙无增宽或变窄，双肺呼吸动度正常，语颤均等，胸膜无摩擦感及皮下捻发音，叩诊呈清音，肺下界位于锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性罗音。心前区无异常隆起及搏动，心尖搏动位于左胸第五肋间锁骨中线内侧2cm，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率80次／分，

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