内科护理高频考点整理汇总

外科护理学汇总 全身性感染综述 全身感染是指致病菌经局部感染病灶进入血液循环，并在体内生长繁殖，产生毒素而引起的严重的全身性感染症状，通常指脓毒症和菌血症。脓毒症指因感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显的改变的外科感染的总称。菌血症是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者。 (一) 病因 导致全身性外科感染的原因是致病菌数量多、毒力强和(或)机体抗感染能力低下。常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等。一些潜在的感染途径也值得注意，如静脉导管感染。 (二) 病理生理病原菌、内毒素、外毒素以及感染过程中产生的多种炎症介质和细胞因子作用于机体，导致全身性组织损害及脏器功能障碍，严重者可致感染性休克、MODS。 (三) 临床表现 1. 脓毒症的主要临床特点 ① 起病急，骤起寒战，继而高热，体温可达40～41℃，病情重，进展迅速;出现头痛、头晕、出冷汗、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红;神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷。 ② 心率加快、脉搏细速、呼吸急促或困难。 ③ 肝、脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下淤斑。 ④ 有肾损害现象。 ⑤ 可出现感染性休克及MODS。 2. 脓毒症分类 ① 革兰染色阳性细菌脓毒症： 有或无寒战，多呈稽留热或弛张热。病人面色潮红，四肢温暖，休克发生时间晚，多有谵妄和昏迷，可出现转移性脓肿，易并发心肌炎。 ② 革兰染色阴性杆菌脓毒症： 全身寒战，呈间歇热，严重时体温不升高或低于正常。病人四肢厥冷、发绀、少尿或无尿，休克发生早，持续时间长。 ③ 真菌性脓毒症： 病人突起寒战、高热，病情迅速恶化，周围血象可呈白血病样反应。 (四) 辅助检查血白细胞计数明显增高，一般可达(20～30)×109/L以上;或可降低，核左移、幼稚型增多，出现中毒颗粒。血培养可检出病原菌。 (五) 治疗要点采取综合性治疗措施： 及时处理原发病灶，应用大剂量抗生素控制感染，加强支持疗法，给予对症处理。 (六) 护理措施除一般护理外，应密切观察病情变化，注意有无并发症的发生;协助医师处理原发病灶，加强非手术及手术疗法的护理;有感染性休克时应首先纠正休克;保持呼吸道通畅;维持水、电解质及酸碱平衡;对病情严重的病人应少量多次输新鲜血浆，必要时给予血浆清蛋白。 吞咽障碍病人的护理 吞咽障碍在老年病人中常见于呕吐反射减弱或消失。其康复训练过程较长，具体做法有： (1)进食前，给病人提供适当休息，观察口腔有无炎症。先从吞水开始进行。 (2)食物以软饭或半流食为主，避免粗糙、干硬的食物，鼓励病人自己进食。 (3)进食过程中让病人充分咀嚼，确信吞咽后再继续进食，床前要备有吸引装置。 (4)如所进食物滞留，鼓励病人把头转向健侧，并控制舌头向麻痹的一侧清除残留食物。 (5)对脑血管意外的病人应将食物放在口腔健侧的后部以促进吞咽。 常见颈部肿块 (一)甲状舌管囊肿 胚胎发育过程中，甲状腺是由口底向颈部伸展的甲状舌管的下端发生的，以后该管自行退化闭锁。若退化不全或未退化，可形成甲状舌管囊肿。多见于15岁以下儿童，表现为颈前中线、舌骨下方出现圆形囊性肿块，边界清楚，表面光滑，随伸舌运动而上下移动。如继发感染而破溃，可形成甲状舌管瘘。治疗应采用手术切除。 (二)颈淋巴结结核 多见于儿童或青年人，结核杆菌经鼻咽部侵入，或继发于肺结核。表现为颈部一侧或双侧出现多个大小不等的肿大淋巴结，多数位于颌下区及胸锁乳突肌的前后缘。早期淋巴结肿大，质韧无痛，散在而活动，以后逐渐互相粘连融合成团，形成不易移动的结节性肿块。晚期形成寒性脓肿，破溃后流出豆渣或米汤样脓液，日久潜行蔓延，形成窦道。部分病人有低热、消瘦、食欲不振等结核病全身症状。病人应注意休息，增加营养，给全身性抗结核药物治疗，局部治疗视具体情况而定。 (三)慢性淋巴结炎 常继发于头、面、颈、口腔的炎症病灶。一般有多个淋巴结肿大，常位于颈侧区、颌下和下区，体积不大，扁平、质中等，表面光滑，能推动，可有或无压痛。经治疗原发病灶后，颈淋巴结炎自能好转。在鉴别诊断困难时，可取组织检查。 (四)恶性淋巴瘤 原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，包括霍奇金病和非霍奇金病。多见于男性青壮年，肿大的淋巴结常先出现在一侧胸锁乳突肌周围或锁骨上窝。早期肿大的淋巴结散在、活动、稍硬、无压痛。不久可迅速增大，相互粘连成团且固定不活动。同时，全身淋巴结及肝脾均肿大，并有不规则的高热。淋巴结病理检查可明确诊断。治疗采用放疗和化疗为主的综合治疗。 (五)淋巴结转移癌 一般先有原发癌的临床表现，再出现颈部淋巴结肿大。上颈部淋巴结转移癌的原发病灶，大多在头颈部，如鼻咽癌、甲状腺癌。锁骨上淋巴结转移性肿瘤的原发病灶，大多在胸腹部，如肺、乳腺、胃肠道等。肿大淋巴结初起时单发，坚硬如石，表面不平，以后多个淋巴结互相融合，且固定。有时原发癌灶很小，多无自觉症状，而以颈部淋巴结肿大为首发症状。此时，需要全面细致地检查才能发现原发病灶，必要时可切除肿大淋巴结作活检确诊。 甲状腺肿瘤护理措施 1、术前护理了解病人对所患甲状腺疾病的感受和认识，对拟行治疗方案的想法。告知病人甲状腺肿瘤手术的必要性、手术的方法、术后的注意事项及疾病的预后等，并指导病人练习头颈过伸位。必要时，剃除其耳后毛发，以便行颈淋巴结清扫术。 2、术后护理密切观察病人生命体征的变化，观察伤口渗血情况，注意引流液的量和颜色，更换浸湿的敷料，了解病人有无神经损伤;病人血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位，以利呼吸和引流切口内积血;放置引流管者，予以正确连接引流装置;指导病人深呼吸、有效咳嗽，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症;饮食可先给予病人少量温或凉水，若无呛咳、误咽等，可给予便于吞咽的微温流质饮食，以后逐步过渡到半流、软食;行颈淋巴结扫清的病人，切口愈合后应开始肩关节和颈部的功能锻炼;帮助病人面对现实，在积极治疗的同时，指导病人调整心态;对于甲状腺全切除的病人，应早期给予足够量的甲状腺素制剂;行颈淋巴结扫清除的病人，手术创伤较大，疼痛不适时可给予镇静止痛，以保证休息。若癌肿较大、长期压迫气管，可造成气管软化，术后尤应主注意病人的呼吸情况，床旁备气管切开包和无菌手套，一旦发现病人有窒息的危险，立即行气管切开并床旁抢救。 解剖、生理概要 (一)解剖 甲状腺位于甲状软骨下方的气管两侧，分左右两叶，中间以峡部相连，由内外两层被膜包裹，在甲状腺的背面，两层被膜的间隙内一般附有4个甲状旁腺。成人甲状腺重约20～30g。由于甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨，还借两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨，故做吞咽动作时，甲状腺可随之上下移动，临床上常以此了解颈部肿块与甲状腺的关系。 甲状腺的血供主要来自两侧的甲状腺上、下动脉。甲状腺上、下动脉与咽部、喉部、气管及食管的动脉分支存在广泛的吻合支，故手术结扎两侧甲状腺上、下动脉后，残留的甲状腺和甲状旁腺仍有足够的血液供应。甲状腺有甲状腺上、中、下3条主要静脉。甲状腺淋巴回流至颈深淋巴结。甲状腺周围有来自迷走神经的喉返神经和喉上神经，喉返神经穿行于甲状腺下动脉的分支之间，支配声带运动，手术中在处理甲状腺下动脉时容易造成该神经的损伤;喉上神经的内支分布于喉黏膜，外支支配环甲肌，与甲状腺上动脉贴近行走，手术中在分离、结扎甲状腺上动脉时可造成该神经损伤。 (二)生理 甲状腺具有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸(T3)和四碘甲状腺原氨酸(T4)2种，与甲状腺球蛋白结合，贮存于甲状腺滤泡中。甲状腺素的主要作用是参与人体物质和能量代谢。甲状腺的功能受大脑皮层下丘脑垂体前叶系统的调控。垂体前叶分泌的促甲状腺激素(TSH)能促进甲状腺素的合成，加速其分泌;而TSH的分泌又受血液中甲状腺素浓度的影响，当甲状腺素分泌过多或大量给予时，能抑制TSH的分泌，这种反馈调节维持了下丘脑垂体前叶甲状腺轴之间的动态平衡;当体内碘缺乏或过剩时，甲状腺本身还具有改变甲状腺素产生和释放的自身调节系统。 休克的概述及病因 概述 休克是由于多种致病因素造成有效循环血量绝对或相对不足，导致机体组织和脏器特别是重要脏器的微循环灌注不足、细胞代谢紊乱和功能障碍而产生的临床综合征。有效循环血量是指在机体心血管系统中运行的血液量，受以下因素影响： ① 充足的血容量。② 有效的心搏出量。③ 适宜的周围血管张力。任何原因使三者之一发生异常改变，超出机体的代偿能力，均可引起有效循环血量的锐减，产生休克。典型临床表现是神志烦躁或淡漠、面色苍白或发绀、皮肤湿冷、脉搏细速、呼吸浅促、血压下降、尿量减少以及酸中毒和电解质紊乱等。 病因与分类 ① 低血容量性休克： 急性大出血造成的失血性休克;严重脱水引起的失液性休克。创伤性休克属于低血容量性休克。 ② 感染性休克： 严重感染造成心肌损害、血管扩张、毛细血管通透性增加、血浆外渗以及毒素对组织细胞的直接损害等综合作用引起的休克。 ③ 心源性休克： 常继发于严重心脏病变，导致心排血量急剧减少而发生的休克。 ④ 神经源性休克： 剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等刺激，引起反射性周围血管扩张，有效血容量相对减少而产生的休克。 ⑤ 过敏性休克： 当机体接触致敏物质时，引起体内释放大量过敏活性物质，使血管扩张，血压下降而产生休克。 休克病人的治疗要点 治疗要点治疗的关键是尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，改善微循环，纠正代谢紊乱，维护重要脏器功能，恢复机体正常代谢。 1紧急处理① 积极处理导致休克的原发病和创伤。② 保持呼吸道通畅，早期间歇给氧。③ 采取休克体位(中凹位)，即头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，以增加回心血量，减轻呼吸困难。④ 注意保暖，减少搬动，骨折给予固定，疼痛剧烈的病人必要时应用止痛剂。 2补充血容量抗休克的基本措施。迅速建立静脉通道，先快速输入扩容作用迅速的晶体液，改善微循环，然后再输入扩容作用持久的胶体液。对失血性休克病人应尽早输入全血。 3积极处理原发病由外科疾病引起的休克，在恢复有效血容量后，多需手术治疗原发病，有时需在抗休克的同时实施手术。 4纠正酸碱平衡紊乱休克严重、酸中毒明显、扩容治疗效果不佳时，可使用碱性药物纠正，常用5%碳酸氢钠溶液。 5应用血管活性药物包括血管收缩剂、血管扩张剂及强心剂，是抢救休克的重要措施之一。血管扩张剂是常用的血管活性药物，可解除小动脉痉挛，改善微循环，但可使血管容量