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中国联通合作方门户数字证书申请表

I、 申请单位资料 *单位名称： 供应商编码： 单位电话： *通信地址： *联系人姓名： *联系人证件类型： *业务类别 大连荣盛源信息工程有限公司 0411-339553698 登录用户名：ex-guoly45 单位传真： 法定代表人： *邮政编码： 郭丽英 大连市甘井子区华龙南园18号楼1单元1105室 过菲 身份证 企业证书 证书申请 证书吊销原因 *联系人电话： 其他 个人证书 证书更新 13314263000 联系人电子邮箱： 372832394@qq.com 9 *证件号码： 2 3 0 5 0 4 1 9 8 0 0 5 2 9 0 3 2 服务器证书 证书吊销 遗失补办 信息变更 iPASS解锁 iPASS挂失 iPASS解挂 II、 申请单位有效证件 工商营业执照 *证件1 (或其它批准成立证照) *证件2 组织机构代码证 *组织机构代码： 9 1 2 1 0 2 1 1 M A OUCNDW7E (或其它批准成立证照号码) *营业执照注册号 91210211MAOUCNDW7E III、 申请单位声明 申请单位在此郑重声明： 1. 本单位为申请中国联通数字证书而提供的资料完全真实。本单位愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。 2. 除非另行书面通知，本表所载联系人今后就本表申请项目所作各项行为及意思表示皆代表本单位。 联系人签字：郭菲 申请单位（盖章）： 日期：2017年 10月 31 日 IV、 受理审批（受理单位填写） 证书应用类型 *证书存储方式 联通e盾 v2.0 *密钥恢复PIN码（用于双证 书） （长度最少为 8 个字符） 受理人员： 日期： *iPASS 序列号 *iPASS类型 应用业务类别 操作员签字： 日期： 年 月 日 iPASS-KEY *证书使用类型 P12方式保存到文件 单证书 磁盘方式保存到文件 双证书 eSafe Cryptographic Service provider V、 备注

1．申请单位请如实填写本表。*标记项为必填项，无*标记项为非必填项。 2．“Ⅳ、受理审批”部分申请单位请勿填写。

3．作为该申请表的附件，申请单位需提交营业执照复印件一份，组织机构代码证复印件一份，联系人身份证件复印件一份。 4．远程办理时申请单位请将申请表及营业执照、组织机构代码证、联系人身份证件传真至：010-66505289。