临床技能操作规范-外科

5. 留取脑脊液标本时需控制速度，不宜放液过快或过多。 思考题

一、判断题

1. 腰椎穿刺部位的确定是沿双侧髂后上嵴做一连线，与脊柱水平线的交点，为腰4～5间隙。

2. 颅内压增高患者必须腰椎穿刺后才能明确诊断的，可在穿刺前先用脱水剂再行腰穿检查。

3. 行压颈实验时压迫一侧颈静脉，压力不上升；而压迫对侧上升，提示压力不上升侧椎管梗阻。 4. 成人腰椎穿刺术进针深度约为6～8cm。

二、填空题

1. 侧卧位的脑脊液正常压力一般为__________，大于__________提示颅内压增高，小于__________提示颅内

压降低。

2. 腰椎穿刺术最常见的并发症为__________，最要种并发症为__________。 三、简答题

1. 腰椎穿刺术的禁忌征有哪些。

2. 奎肯（Queckenstedt试验）试验的意义。

3. 当脑脊液为血性时，如何鉴别为蛛网膜下腔出血还是穿刺损伤出血。 4. 当出现血性脑脊液时，如何鉴别新鲜出血还是陈旧出血。 答案

一、判断题

1. 3 改为：双侧髂嵴最高点连线，交点为腰3～4间隙。

2. √

3. 3 改为：提示梗阻侧的横窦或乙状窦闭塞。 4. 3 改为：4～6cm。

二、填空题

1. 70～80mmH2O，200mmH2O，70mmH2O。 2. 穿刺后头疼，脑疝。

三、简答题

1.（1）颅内压增高伴有明显视乳头水肿后颅窝肿瘤者。 （2）穿刺部位有感染或脊柱结核者

（3）脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。 （4）有出血倾向患者。 （5）开放新颅脑损伤。

2. 压颈时脑脊液压力不上升（完全梗阻），或上升、下降缓慢（部分梗阻），提示穿刺部位以上有椎管梗阻；

若压迫一侧颈静脉压力不上升，压迫对侧上升提示梗阻侧的横窦或乙状窦闭塞。

3. 可采用三管试管法加以鉴别：用三管连续接取脑脊液，若三管为均匀一致血性提示蛛网膜下腔出血，若颜色逐渐变淡，提示穿刺损伤出血。

4. 将脑脊液离心，如颜色变为无色，可能为新鲜出血或副损伤；若离心后液体为黄色提示为陈旧出血。

（编者：高岩 审核者：郭阳）

八、骨髓穿刺术（髂前上棘）

材料准备

穿刺包，穿刺针，消毒棉签，止血钳、胶布等。 操作步骤

1. 患者取仰卧位。

2. 穿刺点选在髂前上棘后1—2厘米处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性小。

3. 常规消毒皮肤，以穿刺点为中心直径15厘米，由内向外消毒2遍，戴无菌手套，铺无菌孔巾。

4. 用2%利多卡因做皮肤，皮下，骨膜麻醉。 5. 固定穿刺针长度：约1.5厘米。

6. 穿刺：左手固定穿刺部位，右手持针与骨面垂直刺入，到达骨膜后转进针，直到有落空感，且穿刺针已固

定在骨内。 7. 抽取骨髓液：拔出针芯，接上注射器（注射器前部留有少量空气），抽取骨髓液0.1～0.2毫升。 8. 涂片数张。

9. 加压固定：重新插入针芯，左手取无菌纱布置于穿刺部位，右手拔针，并将无菌纱布覆盖于针孔上，按压1—2分钟，胶布加压固定。

注意事项

1. 操作前应检查出血时间及凝血时间，血友病病人禁止行骨髓穿刺检查。 2. 穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。

3. 穿刺针针头进入骨质后避免过大摆动，以免折断穿刺针。 4. 做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多。

5. 行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取1—2毫升骨髓液用于培养。 6. 穿刺抽取骨髓液后立即涂片，以免抽出的骨髓液发生凝固。 7. 送检骨髓液涂片时，应同时附送2—3长血涂片。 8. 麻醉前需做普鲁卡因皮试。 思考题

简答题

1. 骨髓穿刺术的禁忌征。

2. 骨髓穿刺针及注射器为什么要干燥。 3. 骨髓穿刺的常见部位。 4. 骨髓穿刺术适应征。 答案

1. 血友病等。

2. 避免发生溶血。

3. 髂前上棘，髂后上棘，胸骨，腰椎棘突。

4. 血细胞形态学检查，造血干细胞培养，病原生物学检查，细胞遗传学分析，以及协助临床诊断、疗效观察、

判断预后。

（编者：李迎春 审核者：刘卓刚）

九、三腔两囊管

材料准备

三强两囊管、止血钳、血压计、注射器、石蜡油等。 操作步骤

1. 插管前准备。

(1) 向患者说明防止三腔两囊管的目的，行充气试验检查气囊是否完好、管腔是否通畅；

(2) 涂抹液体石蜡润滑，抽空胃囊和食管囊内气体后常规由患者鼻孔置入。也可经口腔置入。 2. 判断置管是否到位：经胃管内抽出胃液或血液，或经胃管注入空气在剑突下听诊有气过水声。 3. 充气后应检测胃囊压力：胃囊囊内压50～70mmHg。

4. 冲气后三腔两囊管的固定：向外加压牵引，用以压迫胃底。可以通过滑轮装置以0.5kg重物牵引。 5. 通过胃管观察止血效果；如果出血不再继续则食道囊不需充气，否则食道囊需要充气以压迫食道下端。注

气入食管囊（囊内压为35～45mmHg），压迫食管曲张静脉。 注意事项

1. 置入三腔两囊管治疗的患者需要进行加强护理，严防并发症的发生。

2. 置管时操作宜缓慢，切忌快而粗暴。患者头偏向一侧并开通负压吸引器，防止返流引起窒息和吸入性肺炎。 3. 囊内压力不足和牵引不当是导致治疗失败的常见原因。

4. 患者一旦出现极度呼吸困难、烦躁不安、甚至窒息时，应注意是否为胃囊滑脱进入食管压迫气管所致。 5. 病人出现胸骨后不适，心律失常等症状时，先观察三腔管的固定标志是否向外移动，另外需要观察食管囊内的压力是否过高。

6. 三腔两囊管一般放置不超过3～5d，否则食管和胃黏膜可因受压过久而发生缺血、溃烂、坏死和穿孔 思考题

一、填空题

1. 进行三腔两囊管操作时，常规由患者__________置入。

2. 进行三腔两囊管操作时，注气入食道囊后，囊内压为__________。 3. 导致三腔两囊管操作操作失败的常见原因为__________和__________。

4. 患者一旦出现季度呼吸困难、烦躁不安、甚至窒息时，应注意是否为__________进入食管压迫气管所致。 二、简答题

1. 三腔两囊管的适应征。 2. 三腔两囊管的禁忌征。 三、问答题

1. 如何判断三腔两囊管置管到位？

2. 在进行三腔两囊管操作过程中，如果病人出现胸骨后不适、心律失常等症状时，应观察那些情况？ 答案 一、填空题 1. 鼻孔 2. 35～45mmHg

3. 囊内压力不足，牵引不当 4. 胃囊滑脱 二、简答题

1. 适用于一般止血措施难于控制的门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血。①经输血、补液、应用止

血药物难以控制的出血；②手术后，内镜下注射硬化剂或套扎术后再出血，一般止血治疗无效者；③不具备紧急手术的条件；④不具备紧急内镜下行硬化剂注射或套扎术的条件，或内镜下紧急止血操作失败者。 2. 患者坚决不接受三腔两囊管压迫止血治疗，或患者神志不清，不能配合完成操作。 三、问答题

1. 胃管内应该以抽出胃液或血液，或经胃管注入空气在剑突下听诊确定。

2. 先观察三腔管的固定标志是否向外移动，另外需要观察食道囊内的压力是否过高。

（编者：佟静 审核者：徐秀英）

第二章 外科学

十、穿脱隔离衣

材料准备

帽子、口罩、隔离衣 操作步骤

1. 穿隔离衣前要戴好帽子、口罩，取下手表、卷袖过肘，洗手。

2. 手持衣领从衣钩上取下隔离衣，将清洁面朝向自己将衣服向外折，露出肩袖内口，一手持衣领，另一手伸

入袖内并向上抖，注意勿触及面部。一手将衣领向上拉，使另一手露出来，依法穿好另一袖。 3. 两手持领子顺边缘由前到后扣好领扣，然后扣好袖口或系上袖带。从腰部向下约5cm处自一侧衣缝隔离衣

后身向前拉，见到衣边捏住，依法将另一边捏住，两手在背后将两侧衣边对齐，向一侧按压折叠，以一手

按住，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，在背后交叉，回到前面打一活结，系好腰带。 4. 如隔离衣衣袖过长，可将肩部纽扣扣上。穿好隔离衣，即可进行工作。

5. 脱隔离衣。解开腰带，在前面打一活结；解开袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服内，暴露前臂，消毒双

手，从前臂至指尖顺序刷洗两分钟，清水冲洗，擦干；解开衣领；一手伸入另一侧袖口内，拉下衣袖过手

（用清洁手拉袖口内的清洁面），用遮盖着的手在外面拉下另一衣袖；解开腰带，两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出。

6. 双手持领，将隔离衣两边对齐（如挂在半污染区的隔离衣，清洁面向外；如挂在污染区的隔离衣，污染面向外），挂在钩上。

注意事项

1. 隔离衣长短要合适，如有破洞应补好。穿隔离衣前，准备好工作中一切需用物品，避免穿了隔离衣到清洁

区取物。

2. 穿隔离衣时，避免接触清洁物，系领子时，勿使衣袖触及面部、衣领及工作帽。穿着隔离衣，须将内面工

作服完全遮盖。隔离衣内面及衣领为清洁区，穿脱时，要注意避免污染。 3. 穿隔离衣后，只限在规定区域内进行活动，不得进入清洁区。 4. 在半污染区挂隔离衣时，不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。 5. 隔离衣应每天更换，如有潮湿或被污染，应立即更换。 思考题

一、判断题

1. 隔离衣穿好后，限在固定区域内进行活动，也可进入清洁区。

2. 在半污染区挂隔离衣时，不要使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。 二、填空题

1. 脱隔离衣时，如隔离衣挂在半污染区__________向外，如挂在污染区__________向外。 三、简答题

1. 穿、脱隔离衣的目的。 四、问答题

1. 穿隔离衣时需要注意哪些事项？ 答案

一、判断题

1. 3 2. √

二、填空题

1. 清洁面、污染面

三、简答题

1. 保护工作人员和病人，防止病原微生物播散，避免交叉感染。 四、问答题

1. 穿隔离衣时，避免接触清洁物，系领子时，勿使衣袖触及面部、衣领及工作帽。穿着隔离衣，须将内面工

作服完全遮盖。隔离衣内面及衣领为清洁区，穿脱时，要注意避免污染。

（编者：王岩 审核者：李智伟）

十一、医务人员防护用品的使用及常见传染病隔离预防

材料准备

口罩、无菌手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。 操作步骤

1. 口罩使用见戴口罩

2. 无菌手套戴脱方法 （1）.戴无菌手套方法：①打开手套包，一手掀起口袋的开口处，如图C1；②另一手捏住手套翻折部分（手套内面）