2012 执业医师心血管系统 总结 - 图文

血管紧张素转换酶抑制剂量 血管紧张素II受体阻滞剂 ARB A 氯沙坦 缬沙坦 阻滞AT1，阻断ATII的水钠潴留，血管收缩与组织重建 激活AT2，拮抗AT1的效应 β－受体阻滞剂 β－R B 美托洛尔 阿替洛尔 抑制中枢和周围的ARRS，以及血流动力学自动调节机制 钙通道阻滞剂 CCB C 硝苯地平 维拉帕米氢 1阻滞Ca经钙通道进入血管平滑肌内，降低阻力血管收缩反应． 减轻ATII和α1受体的缩血管反应． 减少肾小管的钠吸收 起效迅速，强力 剂量与疗效正相关 对血脂血糖无影响 心率增快 面部潮红 头痛，下肢水肿 禁忌症和慎用 噻嗪类（氢氯噻嗪）：血糖、血脂患者慎用，痛风患者禁用； 保钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）：不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者禁用； 吲达帕胺，具有利尿和扩血管作用，能有效降压而较少引起低血钾。 哮喘，COPD，II度或III度房室传导阻滞，周围血管病，高血脂、急性心衰 利尿剂 Diuretics D 氯噻嗪 氯噻酮 排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力 缩写 ACEI 助记 A 代表卡托普利 药物 依那普利 主 要 机 制 抑制周围和组织的ACE，使ATII生成减少 抑制激肽酶，使缓激肽降解减少 降压降压缓慢 3～４特点 周达最大作用 代谢改善胰岛素抵抗 影响 减少尿蛋白对血 脂无影响 副作用 刺激性干咳 血管性水肿 降压缓慢 6~8周达最大作用 减少尿蛋白 扩张球小动脉 对血脂无影响 无刺激性干咳 副作用很少 起效迅速，强力 起效缓慢平稳2～3周达高峰 使血脂血糖，血尿酸增高 低钾血症 影响血脂血糖，血尿酸 增加胰岛素抵抗 使血脂增高 房室传导阻滞 支气管痉挛 抑制心肌收缩力 各类降压药物的常见适应症和禁忌症 药物类型 利尿剂 适应症（高血压合并下列情况） 轻、中度水肿； 老年收缩期高血压； 心衰 、妊娠。 β受体阻滞剂 CCB 心率快的首先、心梗后、劳力性心绞痛。 心绞痛，老年收缩期高血压，收缩心衰，房室传导阻滞 期高血压。 分二氢吡啶类（硝苯地平）和非二氢吡啶类（维拉帕米和地尔硫卓），前者增强交感神经活性，后者相反。 心衰，心梗后，左室肥厚，糖尿病 双侧肾动脉狭窄，高血钾，妊娠 肾衰竭，肌酐＞265μmol／L或3mg/dl ACEI

ARB α受体阻滞剂 是ACEI不良反应的替换药，更具有自身疗效特点。 前列腺肥大，糖耐量降低 体位性低血压 二．继发发性高血压 1、肾实质性高血压

病因：为最常见的继发性高血压，主要原因为水钠潴留及细胞外液增加。 临表：尿改变和肾功能不全先于高血压之前出现。 2、肾血管性高血压

病因：由于肾动脉狭窄，导致肾脏缺血。

临表：30岁以下或55岁以上突然发生2,3级以上的高血压，上腹部和背部肋脊角处有高调血管杂音，为舒张期或连续性杂音。 肾动脉造影可确诊，金标准。 3、原发性醛固酮增多症 临表：长期高血压伴低血钾

4、皮质醇增多症（库欣综合征。Cushing综合征）

临表：高血压；躯干肥胖、满月脸、多毛症；典型皮肤紫纹；肌肉无力，疲乏；血糖升高；闭经、生欲丧失。 地塞米松抑制试验和ACTH兴奋试验阳性有助于诊断。 5、主动脉缩窄

临表：下肢血压降低，脉搏减弱；两上肢和两下肢血压不对称；在胸部、背部或腹部有动脉杂音。

高血压治疗药物的记忆歌诀：

老人心衰利尿 ：老年人高血压伴心衰用利尿剂。

率快绞痛洛尔：心率快，心绞痛的用洛尔（B受体阻滞剂） 二能预防心梗：B受体阻滞剂预防二级心梗。

糖尿外周变心：糖尿病，外周血管疾病，变异性心绞痛 老年喝酒加盐：老年人，喝酒的，吃盐多的。

冠心改道（钙道）喝粥：冠心病的，都用钙通道阻滞剂，他还能预防动脉粥样硬化。 心衰心梗糖肾：心衰的人，心梗的人，糖尿病合并肾病， 肥胖比较紧张：肥胖的人，用血管紧张素； 孕妇高钾肾窄：孕妇，高甲的，肾动脉狭窄； 别紧张甲基来：别用血管紧张素用甲基多巴；

继发性高血压

1.肾实质性高血压：最常见的继发性高血压，原因：水纳储留。临床特点：血压高，尿的改变，肾功能不全的损害。特点：发病年龄：30岁以下或者55岁以上。

2.肾血管性高血压：动脉下载所致，导致肾脏缺血；查体：听到上腹部背部累及处杂音； 诊断的肾血管性高血压金标准（确诊）：经皮肾动脉造影。禁用：ACEI和ARB。 肾实质性高血压：高血压+肾脏实质改变。

肾血管性高血压：高血压+血管杂音（上腹部背部累及处） 3.原发性醛固醇综合症：高血压，低血钾。

4.皮质醇增多症（库欣综合征。Cushing综合征）

临表：高血压；躯干肥胖、满月脸、多毛症；典型皮肤紫纹；肌肉无力，疲乏；血糖升

高；闭经、生欲丧失。 地塞米松抑制试验和ACTH兴奋试验阳性有助于诊断。

注：库欣病：垂体引起糖皮质激素（ACTH）增高；

Cushing综合征：糖皮质激素（ACTH）分泌增多引起。 5.主动脉缩窄：由于先天性的大动脉炎所致。

临床表现：下肢血压降低，上肢下肢血压不一致；胸腹背有动脉杂音。

大苗老师3月1日第18讲： 循环第4讲

第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。

2、左前降支是冠状动脉粥样硬化的好发部位，是心肌缺血导致心绞痛发作的“罪犯血管”，也是心肌梗死最长发生的“罪犯血管”。 一、危险因素

1、吸烟、高血压、年龄、高胆固醇血症、DM等。喝酒（无论多少）不是危险因素。 记忆：五高一男性

2、病变多见于40岁以上的中、老年人；男女比例为2:1,女性患者常在绝经后，HDL减少（HDL对心脏有保护作用）独立因素：血浆脂蛋白

急性冠状动脉综合症：包括不稳定心绞痛，非ST段抬高性心梗及ST段抬高性心梗。 二、心绞痛

（一）发病情况分类

1、劳力性心绞痛（也叫稳定性心绞痛）

(1)初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程<1个月； (2)稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程>1个月；

(3)恶化型劳累性心绞痛：次数增多，程度加重；同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重，对硝酸甘油的用量也增加了。

2、自发性心绞痛：某些自发性心绞痛患者发作时出现暂时性的ST段抬高（心电图特点），为冠脉突然痉挛所致，称为变异性心绞痛。多在半夜或至凌晨发作，一般都30左右。属于不稳定性心绞痛。首选药物为CCB钙通道阻滞剂。

3、梗死后心绞痛：在急性AMI不久或数周后发生的心绞痛。随时有再发梗死的可能。 初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛、变异性心绞痛、梗死后心绞痛常称为“不稳定型心绞痛”

根据病情发展过程分为：

稳定性心绞痛也叫劳力性心绞痛：劳动诱发。

不稳定性心绞痛：冠状动脉不稳定的斑块所致，轻微活动就可以诱发。 （二）临床表现

心绞痛和心肌梗死临床表现的鉴别 诱因 部位 性质 持续时间 发作频率 心绞痛 体力劳力、情绪激动、受寒、饱食等 胸骨体中、上段后，可放射至左肩、左臂内侧或后背，一般不放射至右肩、右臂内侧。 压榨（迫）性或紧缩性，也可由烧灼感但不尖锐不像针刺刀割，偶伴频死的恐惧感 短（3-5分钟渐消失，15分钟内） 频繁 心肌梗死 没有诱因 相同，但可在较低位置或上腹部 相似，但程度更剧烈 最早出现的症状疼痛 长（数小时或1-2天） 不频繁

缓解方式 硝酸甘油显著缓解；停止劳动后可缓解； ST段压低（大于等于0.1mV）； 变异性心绞痛ST段抬高，但是是暂时的，与心梗相鉴别 无发热，恶心，呕吐 硝酸甘油不能缓解 1.病理性Q波及宽而深Q波；（QQ喝高了倒着走） 2.ST段弓背向上抬高； 3.T波倒置。 有发热，恶心，呕吐等全身症状表现为白细胞增多，； 75%患者有心律失常（室早） 心电图 症状

（三）辅助检查

1、ECG：ST段压低0.1以上

2、稳定性才能做：心电图负荷试验（首选方法）：诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法。首选方法。诱发心绞痛发作。ST段呈水平型下斜型压低大于等于0.1MA（从j点后0.06-0.08秒），持续两分钟为阳性标准。

心梗急性期、不稳定性心绞痛、心衰、严重心律失常或急性疾病患者禁做负荷运动试验。 3、放射核素 4、冠脉造影：“金标准”。是明确诊断，确诊，是心梗最可靠的方法，狭窄≥50%具有病理意义，狭窄>70~75%以上会严重影响血供。 （四）鉴别诊断

1、心脏神经症（叹息样呼吸+短暂刺痛）：为短暂（数秒）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，患者常有叹息性呼吸，含硝酸甘油可“有效”也可“无效”。女性多发。

2、肋间神经痛与肋软骨炎：刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，疼痛与咳嗽、呼吸有关。1-2肋间，并不局限于前胸。 （五）治疗

1、稳定型心绞痛

(1)发作时药物治疗：首选硝酸甘油0.3~06mg舌下含化，1-2分钟起效，约半小时后作用消失。

(2)缓解期治疗：可用硝酸酯类、β-阻滞剂、CCB、阿司匹林。

①β-阻滞剂：从小剂量开始、逐渐增量，以免发生体位性低血压。与硝酸酯类药物合用可使心肌耗氧量下降，又可减轻各自的不良反应。可以和硝酸甘油合用，机制既可增强疗效又可降低心肌耗氧量减轻不良反应。不宜用于：哮喘、变异性心绞痛、心动过缓、SSS、房阻、低血压及心功能不良者。 ②钙拮抗剂（CCB）：地尔硫卓、维拉帕米及硝苯地平。变异性心绞痛首选CCB。

联合用药：β-阻滞剂和钙拮抗剂联合用药常选用硝苯地平，因为地尔硫卓、维拉帕米减慢心率，抑制心肌收缩率的作用于β-阻滞剂有相加作用。

③阿司匹林：小剂量可减少稳定型心绞痛患者发生心梗的可能性。 (3)冠脉搭桥术（CABG、冠脉旁路移植术）：适应症①冠脉造影证实左主干病变或有严重3支病变的患者； ②支架后狭窄；③有心梗并发症。 用药控制不了，就手术治疗。

2、不稳定型心绞痛：如果舌下含服无效，一般静滴硝酸甘油，包括硝酸酯类、β-阻滞剂、CCB、阿司匹林和低分子肝素。变异性心绞痛又叫冠状动脉痉挛性心绞痛。 最佳方案：静滴硝酸甘油+静滴肝素。