病例分析(例题2)

时。10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。

既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好

查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

化验：Hb82g/L，WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt300×109/L，大便隐血强阳性。

问题：⑴诊断及诊断依据；⑵鉴别诊断；⑶进一步检查；⑷治疗原则 答：

⑴诊断及诊断依据

诊断：①胃溃疡，合并出血；②失血性贫血，休克早期；

诊断依据：①周期性、节律性上腹痛；②呕血、黑便，大便隐血阳性；③查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小；④Hb82g/L（<120g/L）

⑵鉴别诊断：①胃癌；②肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血；③出血性胃炎

⑶进一步检查：①急诊胃镜；②X线钡餐检查（出血停止后）；③肝肾功能 ⑷治疗原则：①对症治疗；②抗溃疡病药物治疗；③内镜止血、手术治疗

病例3

病例摘要：男性，52岁，上腹部隐痛不适2月。2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。

查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，

腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。

问题：⑴诊断及诊断依据；⑵鉴别诊断；⑶进一步检查；⑷治疗原则 答：

⑴诊断及诊断依据 诊断：①胃癌

诊断依据：①腹痛、食欲下降、乏力、消瘦；②结膜苍白、剑突下深压痛；③上消化道造影所见；④便潜血2次（+）

⑵鉴别诊断：①胃溃疡；②胃炎

⑶进一步检查：①胃镜检查，加活体组织病理；②CT：了解肝、腹腔淋巴结

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情况；③胸片

⑷治疗原则：①开腹探查，胃癌根治术；②辅助化疗

病例4

病例摘要：女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。

既往体健，家族中无类似疾病患者。

查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。

辅助检查：大便潜血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL。

问题：⑴诊断及诊断依据；⑵鉴别诊断；⑶进一步检查；⑷治疗原则 答：

⑴诊断及诊断依据 诊断：结肠癌

诊断依据：①排便习惯改变，便次增加；②暗红色血便，便潜血（+）；③右下腹肿块；④伴消瘦、乏力

⑵鉴别诊断：①炎症性肠病；②回盲部结核；③阿米巴痢疾 ⑶进一步检查：①钡剂灌肠造影；②结肠镜检；③腹部B超 ⑷治疗原则：①病理证实后行根治性手术；②辅助化疗

病例5

病例摘要：男性，30岁，腹痛4小时急诊入院。5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。

既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。

查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常

辅助检查：急查血WBC11×109/L，Hb140g/L；血淀粉酶96u（对照32u）。 问题：⑴诊断及诊断依据；⑵鉴别诊断；⑶进一步检查；⑷治疗原则 答：

⑴诊断及诊断依据

诊断：胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）

诊断依据：①突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征；②十二指肠溃疡病史 ⑵鉴别诊断：①胆囊炎，胆囊结石急性发作；②急性胰腺炎；③急性胃肠炎；

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④急性阑尾炎

⑶进一步检查：①立位腹部平片；②B超检查；③重复血尿淀粉酶测定 ⑷治疗原则：①禁食，胃肠减压，作好术前准备；②开腹手术：穿孔修补术

病例6

病例摘要：男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服雷尼替丁有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。

70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+），有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

查体：T37℃，P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分

问题：⑴诊断及诊断依据；⑵鉴别诊断；⑶进一步检查；⑷治疗原则 答：

⑴诊断及诊断依据

诊断：①上消化道出血；②食管静脉曲张破裂出血可能性大；③肝硬化门脉高压、腹水

诊断依据：①有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）；②出血诱因明确，有呕血、柏油样便；③腹部移动性浊音（+）

⑵鉴别诊断：①胃十二指肠溃疡；②胃癌；③肝癌；④胆道出血

⑶进一步检查：①肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规；②影像学检查：B超、CT，缓解时可作食管造影；③内镜检查

⑷治疗原则：①禁食、输血、输液；②三腔二囊管压迫；③经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血；④贲门周围血管离断术

病例7

男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。

查体：体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。

辅助检查：Hb96.1g/L，WBC18.9×109/L，AST211U/L，BUN9.9mmol/L，TBIL30μmol/L，DBIL12μmol/L，血钙①75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间

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隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

问题：⑴诊断及诊断依据；⑵鉴别诊断；⑶进一步检查；⑷治疗原则 答：

⑴诊断及诊断依据

诊断：①急性胰腺炎：急性弥漫性腹膜炎；②胆囊炎、胆石症

诊断依据：①急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧；②全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征；③WBC升高，血钙下降；④影像学检查所见：B超、腹平片

⑵鉴别诊断：①消化道穿孔；②急性胆囊炎；③急性肠梗阻

⑶进一步检查：①血尿淀粉酶；②腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定；③腹部CT

⑷治疗原则：①禁食，胃肠减压；②适当应用抗生素及生长抑素类制剂；③密切观察病情，有感染征象时，可手术探查

备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L

病例8

病例摘要：男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院。患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。

半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史

查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，

头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征（-），肝区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常

实验室检查：WBC6.0×109/L，BHb161g/L，尿胆红素（-），TBIL（总胆红素）29.8mmol/L，（正常值1.7-20.00），DBIL（直接胆红素）7.3mmol/L（正常值<6.00）

B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管

问题：⑴诊断及诊断依据；⑵鉴别诊断；⑶进一步检查；⑷治疗原则 答：

⑴诊断及诊断依据

诊断：梗阻性黄疸：胆总管结石

诊断依据：①间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧；②餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现；③有胆囊结石病史；④实验室检查有轻度黄疸所见；⑤B超示胆总管可疑扩

⑵鉴别诊断：①内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸；②肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主

⑶进一步检查：①发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查；②影像学检

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